眼內容摘除183例原因及I期Medpor義眼座植入臨床分析

【摘要】目的分析貴州省人民醫院于2009年9月至2012年9月行眼內容摘除的原因及Medpor義眼座I期植入的效果。方法眼內容摘除術聯合I期Medpor義眼座植入183例。分析眼內容摘除的原因及義眼座植入和義眼片佩戴后的效果。結果183例中有123例（67.21%）為嚴重眼外傷，其中88例嚴重眼球破裂傷、19例外傷后眼內炎、16例嚴重眼外傷修補術后的并發癥或后遺癥（眼球萎縮、粘連性角膜白斑）；14例（7.6%）為感染性角膜潰瘍；8例（4.3%）為絕對期青光眼；14例（7.6%）為眼部手術后并發癥；13例（7.1%）為角膜葡萄腫，11例為惡性腫瘤的患者。183例中165例（90%）為60歲以下的中青年患者。義眼座植入術后無感染等嚴重并發癥。術后佩戴親水凝膠軟性義眼片者舒適度更好。結論行眼內容摘除義眼座植入術者主要為嚴重眼外傷者，尤其是眼球破裂傷者，義眼座植入效果良好。

【關鍵詞】Medpor義眼座；眼內容摘除；病因

1資料和方法

1.1一般情況自2009年9月至2012年9月共183例（183眼）。男156例，女27例。年齡13-71歲，平均（33.2±15.6）歲。18歲以下者23例，60歲以上者16例。職業：在校學生23例，務農或務工者144例，家務勞動者16例。

1.2眼內容摘除術原因

1.2.1眼外傷123例（占總例數的67.21%）①急診行眼內容摘除術：88例。均為嚴重眼球破裂傷，大量眼內容物脫出，視力無光感，術前和手術時判斷術后無視功能恢復的可能者。②外傷性眼內炎：19例。其中12例為首診時診斷眼內炎，另7例為角膜穿孔傷修補術后發生的嚴重眼內炎，均無光感。③嚴重眼外傷修補術后后遺癥或并發癥：29例。均為嚴重眼球破裂傷修補術后，視功能喪失，16例為陳舊性眼外傷修補術后的粘連性角膜白斑，23例合并眼球萎縮；部分患者同時合并反復發作的眼內炎癥病變。

1.2.2角膜潰瘍14例（7.6%）。其中4例為真菌性角膜潰瘍，8例角膜潰瘍均經藥物治療無效，2例合并角膜穿孔。患者眼痛難耐。

1.2.3青光眼絕對期8例（4.3%），其中3例為原發性青光眼合并大泡性角膜病變，5例為繼發性青光眼；8例患者均合并難以控制、無法忍受的眼部疼痛。

1.2.4非外傷性眼部手術后并發癥或后遺癥14例（7.6%）。其中8例為白內障手術后合并大泡性角膜病變，6例為視網膜脫離多次行玻璃體切除、硅油填充術后，3例出現明顯眼球萎縮、5例視網膜脫離復發、眼內持續性炎癥。

1.2.5角膜葡萄腫13例（7.1%）。其中7例為陳舊性角膜潰瘍、穿孔導致的角膜葡萄腫，5例為繼發于陳舊性葡萄膜炎所致。13例，均為改善外觀行手術治療。

1.3手術植入材料植入美國的Medpor材料的義眼座，義眼座直徑為18mm、20mm、22mm。

1.4手術方法該組病例148例采用球后加眶周阻滯麻醉，35例采用全身麻醉.麻醉成功后開瞼器開瞼，5%聚維酮碘浸泡結膜囊90秒后大量生理鹽水沖洗結膜囊，沿角膜緣360度剪開球結膜及球筋膜，做內直肌預置縫線并剪斷，從鼻側插入視神經剪，剪斷視神經，去除角膜，摘除眼內容，翻轉鞏膜殼，徹底清除色素組織，并用碘町燒灼，眼內容物摘除后從鼻側置入標準鋼球以壓迫止血并測試肌錐腔大小，取出鋼球后肌錐內植入相應大小的Medpor義眼座。術中從鼻側用塑料膜包裹不帶線Medpor義眼座指壓入深部肌錐內，抽出塑料膜，將內直肌縫合到原鞏膜位。鞏膜沿鼻上、顳下或顳上、鼻下將鞏膜殼剪開直至視盤處，修剪后以6-0可吸收線重疊縫合，6-0可吸收線間斷縫合球筋膜及球結膜.術后全身使用廣譜抗生素3天。局部加壓包扎48小時，之后打開，每日生理鹽水十慶大霉素十地塞米松沖洗結膜囊，繼續放置眼模片，局部使用抗生素眼膏，術后1-2個月配置仿真義眼片。

術中處理要點：①嚴重眼球破裂傷：急診行眼內容摘除聯合義眼座植入者，使用高濃度抗生素藥液清洗和消毒術區，徹底清除眼內容物，徹底止血。②眼內炎者：術中徹底清除眼內容，減少眼內容物外流、預防鞏膜外污染，術區高濃度妥布霉素生理鹽水沖洗，再以1%碘伏鞏膜腔內浸泡消毒3min以上，然后徹底沖洗。妥布霉素鹽水浸泡Medpor義眼座15min，手術結束結膜下注射妥布霉素2萬U，術后全身和局部抗生素應用。嚴重眼內炎以及全眼球炎患者不建議一期植入義眼座，真菌性角膜潰瘍者術中以氟康唑液沖洗、浸泡術區，義眼座浸泡于氟康唑藥液中。

2結果

術后早期患眼多伴有結膜水腫及眼瞼腫脹。多數患眼在術后5-7d內結膜水腫和眼瞼腫脹消退。部分患者感眶內疼痛，尤其以眼內炎患者多見，予對癥處理后緩解。未出現眶內感染。術后隨訪時間4-12個月，無義眼座脫出、眶內感染等嚴重并發癥發生。5例義眼座部分暴露，發生于植入術后1個月內，3例以局部用藥后痊愈，2例行修補術后痊愈。所有病例眼瞼外觀滿意，無明顯眼球凹陷或上瞼下垂等，義眼活動良好，內轉、外轉時可達10-20度，上、下轉時可達5-10度。15例佩戴PHEMA材料的軟性義眼片患者，感覺舒適度更好、眼部分泌物更少。

3討論

眼內容物摘除和義眼座植入183例中123例為眼外傷者，占67.21%。宋斗等報道127例義眼座植入術中眼外傷79例占62.2%[1]。而朱豫等報道其義眼座植入患者中眼外傷占67.5%[2]。崔紅光等報道的266例義眼座植入術中眼球破裂傷者177例（占66.5%）[3]。而劉文斌等報道的104例中眼球破裂傷者為36例（34.6%），眼內炎者32例（30.8%）[4]。可見眼外傷是目前國內眼內容物剜除及一期義眼座植入手術的主要原因。眼外傷最后需行眼內容摘除義眼座植入者，主要為以下情況：①嚴重眼球破裂傷、大量眼內容脫出、視力無光感，且無恢復希望者。②陳舊性眼外傷并發癥和后遺癥者，如粘連性角膜白斑或繼發性青光眼、角膜葡萄腫或眼球萎縮。③外傷后眼內炎。本組中以嚴重眼球破裂傷多見：123例眼外傷中，88例為嚴重眼球破裂傷而急診行眼內容摘除義眼座植入術，另35例為嚴重眼球破裂傷修補術后出現眼球萎縮、粘連性角膜白斑等。這也提示我們需加強臨床上對嚴重眼球破裂傷的一期手術處理，完善后續治療及并發癥的處理：如對眼球破裂傷常并發的視網膜脈絡膜脫離、玻璃體積血等需適時、恰當的進行玻璃體視網膜手術治療，以改善患者預后，減少眼球萎縮的發生。

手術中植入物的選擇：該組病例均選用的是Medpor義眼座。理想的眶內植入物應該具有以下特點[5]：①能矯正眼球喪失后的眶內容積缺失。②活動良好，安裝義眼后可達到最佳美容效果。③具有良好的成形性、組織耐受性和穩定性，質量輕，對周圍組織的刺激和壓迫小。Medpor義眼座是由線性高密度多孔聚乙烯生物材料合成具有開放和相互交通的孔型結構，空隙直徑超過150um，空隙容積占整個材料的50%以上。這種多孔結構使含有血管的結締組織很容易向內生長，由于空隙互相交通，缺少盲管使該材料對感染具有很強的抵抗力；并且具有組織兼容性好、無排斥反應等特點[6]。直徑為20mm的義眼座重量只有1.5g。因此，Medpor義眼座是一種很好的眶內植入物。從我們的手術結果來看，植入Medpor義眼座效果良好，無明顯排斥反應和其它并發癥.手術方便時間短，也證實了這一點。

Medpor義眼座還具有以下優點：①某些表面粗糙的義眼座對前面的眼球筋膜囊和球結膜有刺激作用，影響上皮生長，可造成球結膜裂開及義眼座外露[7]。而Medpor義眼座表面非常光滑，對眼球筋膜囊和球結膜的摩擦很小，極大地減少了因材料本身造成的球結膜裂開和義眼座外露的可能性。②通常在義眼座植入前需用自體或異體鞏膜包裹，一方面為減少義眼座前表面對眼球筋膜和球結膜的摩擦，另一方面為眼外肌提供附著點。但包裹的義眼座因其與眼周組織接觸少，血管化程度低且時間長，容易發生繼發感染，如用同種異體鞏膜包裹，鞏膜本身尚可造成異物反應。應用Medpor義眼座，則可將眼外肌直接縫合于義眼座表面，無需鞏膜包裹一方面大大縮短了手術時間，另一方面也縮短了義眼座血管化的過程，避免了異體鞏膜造成的排斥反應，降低了各種并發癥的發生率。③為減輕下瞼和彎隆部組織所承受的壓力，理想義眼座重量應小于5g[8]，而直徑為20mm的Medpor義眼座重量僅為1.5g，可明顯地減少由于義眼座過重所造成的下瞼松弛、下瞼外翻等并發癥。④Medpor義眼座在植入后l-3周就有新生血管長入[9]，血管化的時間很短。義眼座纖維血管內生延遲是引起義眼座暴露等并發癥的重要因素，因此植入Medpor義眼座可相應地減少并發癥的發生率。

不同原因行眼內容摘除義眼座植入者手術治療和術后處理有其不同的要求和注意事項[2]。急診嚴重眼球破裂傷患者應視為污染手術，應特別注意感染的可能。術前半小時至兩小時應用抗生素，手術時采用抗生素沖洗創面和術野，義眼座浸泡在一定濃度的抗生素溶液中，術后使用有效的抗生素預防感染。而對外傷性眼內炎者，則是感染性手術，手術時要徹底清除感染物，注意術野的保護，防止感染物污染，術中應用稀釋碘伏沖洗、浸泡創面和鞏膜殼，然后采用抗生素溶液浸泡鞏膜殼，以盡量減少感染機會，義眼座浸泡在高濃度的抗生素溶液中。對部分患者術中發現鞏膜明顯變薄或有眼外擴散可能的，則放棄I期植入義眼座。術后對患者聯合應用大劑量有效抗生素、適量的糖皮質激素以防治感染、減輕炎癥。對角膜潰瘍患者，也視為感染性手術，術中應用抗生素溶液或抗真菌藥液沖洗、浸泡。義眼座采用抗生素溶液或抗真菌藥液浸泡，術后以抗生素或抗真菌藥物處理。對外傷后眼球萎縮、大泡性角膜病變等患者，視為無菌手術，術中嚴格遵守無菌操作，仔細清除色素組織，術后應用抗生素預防感染。朱豫認為對于眼內炎患者盡量最好Ⅱ期植入義眼座以減少術后感染的機會[2]，我們發現眼內炎、急診眼球破裂傷和角膜潰瘍者，術后結膜水腫、眼瞼腫脹更明顯，且患者眼部疼痛也更明顯，術后治療和臨床觀察時應將其與義眼座感染進行鑒別，因此，對嚴重感染者，采用Ⅱ期義眼座植入可能更好。

對于脈絡膜黑色素瘤和視網膜母細胞瘤的患者，只要腫瘤局限于眼內，可以同期植入義眼座，但是術中應作冰凍切片檢查確定腫瘤未穿破鞏膜壁以及視神經斷端呈陰性。植入Medpor義眼座不影響術后CT和MRI檢查結果以及放療效果，同時認為術后是否進行放療對生存率無明顯影響。

本組眼內容物摘除義眼座植入術者，以眼外傷患者為主，尤其是中青年的嚴重眼球破裂傷。提示社會需加強交通、生產勞動的相關防護意識和措施，醫療機構也需進一步改善、提高嚴重眼球破裂傷患者的處理。

參考文獻

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