生物補片治療小兒脾破裂56例臨床分析

【摘要】目的探討生物組織補片進行脾動脈環縮以及脾加壓包裹行小兒保脾術的可行性。方法回顧分析56例脾破裂患兒采用生物組織補片脾動脈環縮加生物組織補片脾臟加壓包裹行保脾術的病例資料。結果56例脾破裂患兒均采用了脾動脈環縮加脾臟加壓包裹術。無繼發性出血、脾膿腫和腹腔感染等并發癥。56例獲隨訪，隨訪時間6個月至5年，經彩色多普勒超聲、核素脾臟掃描檢查，保留脾臟組織存活，血清IgG、IgA和C檢測正常，無脾切除術后暴發性感染發生。結論生物組織補片脾動脈環縮加脾臟加壓包裹行小兒保脾術安全可行，效果滿意。

【關鍵詞】生物組織補片；脾動脈環縮；脾加壓包裹；小兒脾破裂；保脾

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.089文章編號：1004-7484（2014）-05-2481-01脾是腹部內臟最易受損傷的實質器官，由于兒童腹部肌肉發育弱，脂肪層薄，防御能力差，脾臟質地脆，外傷時更易受到損傷，對于脾破裂，通常采用脾切除術。但脾臟是人體免疫器官，內含大量淋巴細胞和巨噬細胞，脾切除對兒童免疫功能影響較大，易發生暴發性感染（OPSI）。近年，由于對人體免疫的研究日益深入，保脾術日益受到臨床外科醫生的重視。我院自2007年3月至2013年6月，共56例脾破裂患兒采用生物組織補片脾動脈環縮加生物組織補片脾臟加壓包裹行保脾術，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1臨床資料關于兒童脾損傷的臨床分級，國內外尚無統一標準，本組56例脾破裂患兒，破裂程度根據Gall分級分為四級。I級：指脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷；II級：脾裂傷總長度>5.0cm，深度>1.0cm，未累及脾門；III級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷；IV級：脾廣泛破裂。本組56例均為根據Gall分級中的一、二、三級、脾動、靜脈均未損傷的患例，男30例，女26例，最大12歲，最小1天，平均年齡17歲，發病時間最長17小時，最短時間1小時。56例患兒均采用了生物組織補片脾動脈環縮加脾臟加壓包裹術。

1.2操作方法常規采用左肋緣下切口，捏住脾蒂，保留脾胃韌帶，結扎脾結腸韌帶等韌帶，然后，距脾門約2-3cm處游離脾動脈主干，將生物組織補片修剪成寬約1厘米的條狀，用修剪后的生物組織補片環繞脾動脈1周，在保證殘脾血供的基礎上（即出血點出血明顯減少，仍可看到輕微滲血），將生物組織補片對攏縫合，再將補片的兩邊緣各自縫合在血管壁上，以防補片折疊。一般縮小后的脾動脈管徑約為原管徑1/3-1/4。一、二級損傷的脾先用適當粗細可吸收線褥式縫合，縫合的底部超過脾臟裂傷的底部。然后根據脾的大小，選擇適當大小的補片，沿破裂橫軸用生物組織補片將脾包裹，適當加壓對攏縫合補片；三級脾損傷的先清除失活的脾組織和積血后，殘面上大的血管縫扎止血，脾殘面用生物組織補片覆蓋，加壓后對攏縫合補片，修剪掉的脾切成2ⅹ1ⅹ0.5cm大小薄膜后，將脾片平攤移植在大網膜血管豐富區，再將網膜游離緣向上卷疊。最后在脾外后側補片上選擇一點，用可吸收線縫合固定在脾窩的外后側腹壁上。固定脾，防止扭轉。

2結果

56例患兒均恢復滿意，手術后無繼發性脾臟出血、脾臟膿腫形成、脾臟萎縮、脾臟壞死等并發癥。56例獲隨訪，隨訪時間6個月至5年，術后復查采用超聲、核素對脾臟掃描檢查，均提示保留的脾臟組織血流豐富，保留脾臟組織存活，實驗室血清IgG、IgA和C，檢測正常，無脾切除術后暴發性感染發生。

3討論

脾臟位于人體左上腹深處，但因其質地脆，容易損傷，破裂后出血量大，且出血迅猛，早期容易出現失血性休克，從而導致患兒死亡，而脾切除術能夠快速清除病灶，盡快止血，最大限度的搶救生命。因此脾切除術成為脾破裂的傳統治療方法。近年來，越來越多的文獻研究證明，脾臟具有儲血、造血、濾血、免疫等功能，是人體重要的免疫器官，內含有大量的淋巴細胞和巨噬細胞，因此，脾臟切除后并發癥有：脾熱、血小板增多癥，全身性感染（OPSI）等并發癥。臨床觀察證明，患兒年齡越小，脾切除術后OPSI發病率越高。由于小兒脾包膜較厚，且韌性較成年患者大，血管具有較強的收縮性，因此，脾的可縫合性和出血后自止的可能性較成人為大。隨著醫療技術的發展，臨床醫生操作技術的不斷進步，保脾治療越來越受到臨床醫生的重視。

根據臨床上脾破裂程度，采用的手術方式也各不相同，文獻報道的術式有以下幾種：①脾粘合止血術；②脾縫合修補術；③脾部分切除術；④全脾切除加自體脾移植術；⑤脾動脈永久性結扎術，但必須保留脾的部分側支循環；⑥帶血管蒂的脾及移植法；⑦脾帽式止血修復術。

以上各種術式，雖為保脾提供了選擇，但又各有各自的不足，存在缺陷，造成保脾失敗，且術后并發癥多，有不少患兒出現再出血；脾臟周圍感染，脾臟周圍積液，需二次手術，從而增加了手術風險，也增加了醫療負擔，同時也給予患兒增加了痛苦。鑒于以上情況，我們在已報道的文獻基礎上，設計并實施了生物組織補片脾動脈環縮，生物組織補片進行脾加壓包裹保脾法，治療小兒脾破裂，取得了滿意效果。我們采用的瑞諾同種異體脫細胞生物組織補片為脫細胞異體真皮基質，即脫細胞外基質。該補片具有3個關鍵特性：①由于受體宿主組織對植入補片的快速血管化而具有對感染的抵抗力；②經過新腹膜化具有抵御粘連的形成；③植入的補片被感染或暴露于創面上則可以進行局部或全身性治療。該補片采用脫細胞技術，去除能引起宿主免疫排斥反應的所有成分，完整保留了細胞外基質和立體支架結構；同時該補片脫細胞處理后，只留下膠原蛋白和彈性蛋白以及蛋白聚糖等組成的相細胞外基質，細胞外基質無細胞成分，從而解決了組織排斥反應。保脾術中采用脾動脈環縮術，縮小了脾動脈管腔口徑，減少了單位時間內脾動脈血流量，降低了脾動脈的壓力，脾臟灌注量減少，使脾組織修補面的血流減少，防止了出血。

值得注意的是，脾動脈環縮時，操作要輕柔，防止損傷脾動脈。要注意的是在尋找脾動脈時操作力度要小，動作幅度不要太大，先捏住脾蒂，再在脾蒂處觸摸到搏動的脾動脈，沿脾動脈縱軸解剖脾動脈，先阻斷脾動脈，控制出血。然后進行脾臟裂傷的處理，首先在縫合脾臟裂傷時，要注意縫線的底部要超過脾臟裂傷的深度，防止留有殘腔，造成殘腔內積血、積液，術后易使殘腔內感染。縫合脾臟裂傷的線在結扎時，要注意結扎的力度，由于脾臟質地脆弱，結扎力度過大，容易造成脾臟的切割；結扎力度小，則結扎不牢固，裂傷處容易松脫，對靠不緊密，造成裂傷處有殘腔。在環縮脾動脈時，也要注意存留的脾動脈腔隙大小，留腔過大，脾臟殘面血供充足，易造成殘面出血不止；脾動脈腔隙過小，術后容易造成脾臟供血不足，術后脾臟萎縮、壞死。將生物組織補片沿脾破裂橫軸將脾加壓包裹，該生物組織補片保留了彈性纖維，有一定的彈性及機械張力。有著良好的生物相容性及組織相容性，不會產生排斥反應。利用補片機械張力加壓包裹脾臟，對殘面起壓迫作用，解決了脾質地脆，易切割不易縫合止血的缺陷，從而防止了再出血，又可防止脾修補線的切割。包裹脾臟的補片不可過松，過松時，脾臟殘面的滲血無法止住，易造成術后滲液過多，引起感染；但也不能過緊，過度緊張，可造成脾臟的缺血，造成術后脾臟萎縮，失去脾臟的功能。

總之，無論術中的哪一個步驟，都要保證能夠止住血，又要保證脾臟的血運。在游離脾臟時，脾周圍韌帶大部分被結扎切斷，脾失去了原有的固定，易發生扭轉。因此我們術中保留了脾胃韌帶，然后在脾外后側補片上選擇一點，用可吸收線縫合固定在脾窩的后側腹壁上。幾種方法的聯合運用，減少了保脾術的缺陷，使保脾手術更加完善。脾動脈環縮術操作簡單，術法難度小，在能夠開展脾切除的醫療機構中都可以開展，因此，在各級醫院有其一定的使用范圍。

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