28例大面積腦梗塞伴上消化道出血護(hù)理體會(huì)

【關(guān)鍵詞】大面積腦梗塞；消化道出血；護(hù)理體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.478文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2774-01大面積腦梗塞伴上消化道出血在臨床中較多見，但病情兇險(xiǎn)，死亡率高。筆者對(duì)28例大面積腦梗塞伴上消化道出血患者，采取了有效的治療并加強(qiáng)了護(hù)理措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料自2009年10月——2013年7月，共收治28例大面積腦梗塞伴上消化道出血患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI檢查提示大面積梗塞灶（頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全閉塞）[1]。②嘔血或便血有上消化道出血證據(jù)。其中男性16例，女性12例。年齡在35-77歲，平均年齡67歲。均有不同程度意識(shí)障礙，其中嗜睡6例；昏睡5例；淺、中度昏迷10例；深度昏迷7例。兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹22例。雙側(cè)瞳孔不等大3例；抽搐8例；有高血壓病史16例；有冠心病、心房顫動(dòng)、心律失常等心源性病史8例；糖尿病史9例。

1.2治療方法22例病人均采用內(nèi)科保守治療。①降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝形成。20%甘露醇每次125-250ml靜點(diǎn)，6-8小時(shí)1次；對(duì)心、腎功能不全可用呋塞米20-40mg靜脈注射，6-8小時(shí)1次。②上消化道出血處理。靜點(diǎn)抗?jié)兯帲⒕植客ㄟ^鼻飼注冰鹽水、止血藥（云南白、凝血酶等）。③對(duì)癥治療。如調(diào)控血壓；有高血糖者降血糖；維持水電解質(zhì)平衡。有休克者補(bǔ)液糾正血容量必要輸注新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血。6例病人經(jīng)內(nèi)科保守治療后，腦水腫占位效應(yīng)未見好轉(zhuǎn)，行去骨瓣減壓術(shù)。

1.3護(hù)理措施

1.3.1一般性護(hù)理病房清潔、安靜。床單元平整。患者頭高腳低位，頭墊高或床搖高15-25度，以便顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫（休克病人除外）。常規(guī)低流量吸氧；導(dǎo)尿并留置尿管，每天尿道擦洗和膀胱沖洗1-2次。

1.3.2嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化常規(guī)用多參數(shù)檢測(cè)儀，及時(shí)了解呼吸、脈搏、血壓、心電和血氧飽和度的變化。對(duì)血壓較高、脈搏緩慢有力，呼吸深慢提示顱壓高，要及時(shí)通知醫(yī)生，及早降顱壓。意識(shí)、瞳孔是反映腦干受壓的敏感指標(biāo)[2]。病人由昏迷變?yōu)槭人讓?duì)光反射由遲鈍變?yōu)槊翡J，說明病情在好轉(zhuǎn)；反正病情惡化，及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)復(fù)查CT，以便正確處理。

1.3.3及早下胃管并留置大面積梗塞患者，急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)上消化道出血。用止血藥，更易加重梗塞。因此通過胃管局部用止血藥（云南白、凝血酶等），同時(shí)及時(shí)了解上消化道出血情況。每天觀察胃管深度，以免脫落。

1.3.4保持呼吸道通暢昏迷病人，咽部肌肉松弛加之呼吸道分泌物不能自行咯出，可因窒息危及病人生命[3]。患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及呼吸道的分泌物，定時(shí)吸痰、翻身、拍背和霧化。檢測(cè)血氧飽和度，對(duì)飽和度低的，要查找原因，必要時(shí)氣管插管和輔助通氣。對(duì)長期昏迷者，及早氣管切開因氣管切開是挽救病人主要手段之一[4]。加強(qiáng)氣管切開術(shù)后護(hù)理，術(shù)后要密切觀察有無切口滲血、皮下氣腫和導(dǎo)管脫落。氣管切開套管口覆蓋兩層生理鹽水紗布，向套管滴藥（用靡蛋白酶4000U，慶大酶素4萬U，生理鹽水20mL混合液分開交替滴注，每15分鐘一次，每次3-5滴）。要定期吸痰，口腔吸痰管與氣管吸痰管應(yīng)分開使用，以免交叉感染。

1.3.5加強(qiáng)對(duì)血壓的管理血壓的調(diào)控要遵循個(gè)體、慎重、適度的原則。對(duì)大面積梗塞患者，血壓升高是機(jī)體針對(duì)顱高壓，為保證腦的灌注血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)。在發(fā)病的早期，為改善缺血腦組織的灌注，維持較高的血壓是非常重要的[1]。通常只有當(dāng)收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg時(shí)，才需要降壓。一般降壓不應(yīng)超過原有血壓水平的15%。對(duì)上消化道大量出血時(shí)，血壓低要警惕休克的發(fā)生，尤其注意識(shí)別休克早期血壓的變化，及早通知醫(yī)生，及時(shí)處理。

1.3.6加強(qiáng)并發(fā)癥的護(hù)理①對(duì)中樞性高熱者，要物理降溫為主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要時(shí)行人工亞冬眠療。②要常規(guī)檢測(cè)血糖，當(dāng)超過10mmol/L時(shí)，應(yīng)立即給予胰島素治療，將血糖控制在7.8-10mmol/L。開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，避免低血糖發(fā)生。③避免褥瘡發(fā)生。昏迷及長期臥床患者，易發(fā)生褥瘡。應(yīng)睡氣墊床，每2-3小時(shí)翻身1次，同時(shí)要“按摩”受壓的部位，改善其血液循環(huán)。④預(yù)防下肢血栓形成。高齡、長期臥床和心房顫動(dòng)均增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，同時(shí)深靜脈血栓形成增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此要把下肢抬高，并每天對(duì)肢體做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)1-2次，每次10-15分鐘。必要時(shí)，每天皮下注射低分子肝素4000IU一次。

2結(jié)果

基本治愈：意識(shí)清楚，生活自理，語言功能基本恢復(fù)6例。好轉(zhuǎn)：意識(shí)清楚或輕度模糊，日常生活需他人協(xié)助者15例。植物狀態(tài)2例，死亡5例。

3討論

大面積梗塞是顱內(nèi)大動(dòng)脈因各種栓子堵塞或血栓形成，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合癥。因梗塞面積大，迅速出現(xiàn)腦水腫、顱高壓，本組病人急性期主要死因是腦疝。同時(shí)高顱壓壓迫下丘腦、腦干，造成植物神經(jīng)、內(nèi)分泌軸功能紊亂，易出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍、中樞性高熱、應(yīng)激性高血糖、和腦心綜合癥等[5]。上消化道出血增加了大面積梗塞的病死率。因此在臨床上，嚴(yán)密觀察生命體征，特別是瞳孔的變化，積極降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝形成；靜點(diǎn)抗?jié)兯帲霸缦挛腹懿⒘糁茫⒕植客ㄟ^鼻飼注冰鹽水、止血藥（云南白、凝血酶等）治療上消化道出血；加強(qiáng)對(duì)呼吸道護(hù)理；預(yù)防或處理中樞性高熱、高血糖、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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