內鏡輔助經下鼻道黏膜瓣開窗術治療上頜竇囊腫

上頜竇黏膜囊腫是耳鼻咽喉科常見多發疾病，治療方法為手術摘除，目前臨床上常用的手術方式為傳統的上頜竇根治術、內鏡下上頜竇自然竇口或下鼻道開窗術。但這些術式治療上頜竇囊腫損傷大，改變了鼻腔正常解剖結構。我科從2012-4-2014-5采用內鏡輔助經下鼻道黏膜瓣開窗術治療上頜竇黏膜囊腫42例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年4月至2014年5月在我科治療的患者，上頜竇囊腫患者42例（56側），男24例（32側），女18例（24側）；年齡18～60歲，平均（35±5）歲；病程3個月～2年。術前均行鼻竇CT 檢查，排除上頜竇前壁囊腫。

1.2 治療方法

手術在局部麻醉或全身麻醉下進行。患者取不仰臥位，術區常規消毒鋪單，局部麻醉者鼻腔以2%丁卡因20ml加鹽酸腎上腺素4ml棉片行術區下鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉3次，用1%利多卡因行局部浸潤麻醉。全身麻醉者直接以1%腎上腺素棉片收縮鼻腔，骨折下鼻甲并將其向上反折后充分暴露下鼻道，在平下鼻甲前端水平于下鼻道至鼻底處做一“L”形切口，用剝離子將下鼻道黏膜撥起，在切口后方2cm處行上頜竇骨壁造孔，內鏡下擴大造孔直徑達10mm[1]，如囊腫位于上頜竇內側壁，盡量去除內側壁骨質，防止囊腫殘留。應用0°、30°或70°內鏡，通過造孔觀察并確定囊腫的位置，根據囊腫的位置，使用不同角度的上頜竇鉗夾取囊腫，如囊腫破裂，吸出囊液，用上述三種角度內鏡檢查上頜竇腔，徹底取出殘余囊壁，將下鼻道黏膜復位，封閉骨性造孔，復位下鼻甲，用止血海綿填塞壓迫，術后第2天取出填塞物。

1.3 療效評定

參照中華醫學會耳鼻咽喉科學分會“慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997年，海口）”判定療效。治愈：癥狀完全消失，內鏡下上頜竇口引流通暢，黏膜光滑，無明顯分泌物；好轉：癥狀明顯改善，內鏡下黏膜水腫，少許肉芽、囊泡形成，少量分泌物；無效：癥狀無改善，內鏡下上頜竇口閉鎖，分泌物較多。

2 結果

術中每側出血量10～30ml，均能將上頜竇囊腫囊壁完整取出。術后隨訪3個月～2年，失訪12例，余30例無復發，無溢淚。治愈率為85.7%。

3 討論

上頜竇囊腫分為黏膜囊腫和黏液囊腫。上頜竇黏膜囊腫以上頜竇底和內壁多見，可發生于單側或雙側，生長緩慢，長大到一定程度可自然破裂，囊液經竇口自行流出。常無癥狀，多在鼻竇X線或CT檢查時發現。黏膜囊腫多為黏膜內黏液腺阻塞，腺體內分泌物潴留逐漸膨大而形成；也可因黏膜炎癥或變態反應，毛細血管內滲出的液體聚集于黏膜下層的結締組織內形成。上頜竇黏液囊腫多為單側，發病較少見。黏液囊腫發生為多因素綜合所致。各種原因導致的上頜竇自然口阻塞，使鼻腔內分泌物不能排出。同時上頜竇黏膜的炎性病變，也可因變應性因素而致黏膜水腫，產生大量的滲出液，逐漸充滿竇腔進而壓迫上頜竇骨壁變薄吸收，囊腫向周圍擴展畸形[2]。上頜竇囊腫手術的適應證：①有頭痛、面頰部壓迫感、同側上列牙痛者；②反復間歇性從鼻腔流出黃色液體者[3]；③囊腫較大時出現鼻塞、嗅覺減退者；④囊腫位于上頜竇后外壁，囊腫大小不受限制。

目前治療上頜竇黏膜囊腫有三種方式：①上頜竇自然竇口開放術，但術后鼻腔正常解剖結構被破壞，增加了術后并發癥的發生率。田青等[4]報道此術式的治愈率為87%。②上頜竇根治術，雖然病變清理徹底、直觀，但創傷大，有較多并發癥，如面部腫脹及疼痛，術側上唇、面頰及牙齦麻木感和上列牙齒酸痛，上頜竇牙齦瘺管，骨膜炎，骨髓炎，面頰蜂窩織炎，面頰膿腫等[5]。王緒增等[6]報道此術式的治愈率為84.7%。③下鼻道開窗術[7]，目前開展比較廣泛，該術式在一定程度上保護了鼻腔正常結構，但術后可能會形成永久性下鼻道造口，與上頜竇自然竇口形成環流，容易導致上頜竇的反復感染。為了克服上述術式的缺點，我們開展了內鏡輔助經下鼻道黏膜瓣開窗術，該術式具有以下優點：①損傷小，不需要切鉤突及擴大自然竇口，保留了竇口鼻道復合體正常的結構和功能；②術中保留的下鼻道黏膜復位后，可以完全封閉骨性造孔，使術后下鼻道無瘺口形成，防止了上頜竇反復感染。由于現有手術器械的限制，本術式不適用于上頜竇前壁囊腫摘除。

參考文獻

[1] 董建明.下鼻道開窗術切除上頜竇囊腫[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（5）：302-302.

[2] 孔維佳，周梁，許庚，等.鼻竇囊腫[M].孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學.2版.北京：人民衛生出版社，2010：313-313.

[3] 譚穗平，黃志忠.鼻內窺鏡下上頜竇囊腫摘除術的徑路選擇[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（1）：38-39.

[4] 田青，拓明祥，李二樂，等.鼻內鏡下切除鼻竇囊腫療效觀察[J].現代醫藥衛生，2006，22（15）：2338-2338.

[5] 薛康，黃錄瓊，楊家駿，等.鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（17）：804-805.

[6] 王緒增，軒秀萍，高金梅，等.經套管內上頜竇囊腫切除84例療效觀察[J].淮海醫學，2006，24（2）：129-130.

[7] 韓德民.鼻竇囊腫摘除術[M].韓德民.鼻內窺鏡外科學.北京：人民衛生出版社，2001：149-149.