高血壓腦出血微創術后昏迷腸內營養支持

【摘要】目的：評價微創腦出血術后昏迷患者腸內營養（EN）的療效。方法：分析38例微創腦出血患者EN的臨床治療，對EN前和EN后2、14d的血糖（GLU）、血清白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、尿素氮（BUN）、血離子濃度進行比較，觀察術后切口愈合和全身營養情況。結果：2例患者再出血病死，其余患者完成EN方案。切口愈合良好，與治療前比較，EN后血清GLU明顯下降，ALB明顯上升（P0.01），血清ALT、BUN、血K+、Na+、Cl-和Ca2+濃度差異均無統計學意義（P0.05）。結論：微創腦出血術后EN方案操作簡單經濟，能有效改善昏迷患者的營養狀況。

【關鍵詞】腦出血；微創手術；腸內營養

【中圖分類號】 R473.74

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0627-02

腦出血昏迷病人往往有較長的意識障礙期，不能正常進食；而腦出血急性期機體應激反應加強，分解代謝加速，出現負氮平衡，營養衰竭。病人表現為虛弱、抵抗力降低、死亡率增加。因此，對腦出血昏迷病人實施腸內營養支持治療是促進病人康復的重要措施。現將我科2002年l0月～2003年8月間38例腦出血昏迷病人實施腸內營支持治療分析討論。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男21例，女16例，年齡39～76歲，平均（53.0±13.8）歲。全部因腦出血行立體定向血腫腔置管引流術，術后昏迷，不能進食者。除外以下情況：①肝腎功能障礙；②有胃潰瘍病史或應激性潰瘍出血者；③有糖尿病病史者；④其他系統疾病未控制者。

1.2治療方法：脫水、止血、抗感染、胃黏膜保護藥物常規治療，全部病例在術后24h置入硅膠胃管，置入胃管后予以少量鹽水注入，分別與置入胃管后6、12、18、24h，胃管內注入鮮牛奶50、100、150、200ml，第2天開始6次/d注入食糜，同時給予果味鉀2g，干酵母6粒，3次/d鼻飼，鼻飼食糜間隙按患者平時飲水量鼻飼果汁和糖鹽水。

1.3食糜制作方法 按照患者平時每日3餐攝入主、副食總量平均分成6份，每日6餐，每餐1份。主食以米飯為主，日常蒸飯方法蒸熟，副食以燉菜為主，避免含有骨、刺、殼的食物。將每餐攝入的食物混合在一起，加適當溫水，以食物攪拌機將其攪拌成食糜以灌食器由胃管注入。

1.4營養管的護理：因留置時間長，一般選用細、軟、質好的營養管，插管前將營養管表面涂石蠟油，并清洗鼻腔，插管時應嚴密檢測病人反應，如出現咳嗽，表明營養管進入氣管；如插管困難，可用于曉波等[1]介紹的改良胃管置入法即用廢舊胃鏡標本鉗作支架，緩慢插入。插至45～55cm，營養管流出胃液表明置管成功。插管后固定牢靠，防止脫落，并經常擠捏防止堵塞。鼻腔、口腔經常清洗，防止黏膜糜爛。

1.5營養液滴注過程中的護理：滴注前檢查營養液是否變質腐敗，采用24h均勻，持續滴注并適當加溫，避免過冷，過熱，營養液的濃度應由低到高，劑量由少到多。滴注過程中觀察有無反流、腹脹、腹瀉，對觀察到的異常情況及時處理，并報告主管醫生。如反流明顯，可采取頭抬高30℃～40℃，并給予潘立酮、西沙必利等胃腸動力藥，腹瀉可給予止瀉藥。

1.6預防和及時發現并發癥 昏迷病人由于意識喪失，不能主訴不適，所以需要護理人員細心觀察。①觀察病人口腔，鼻腔分泌物，分清是正常分泌物還是胃腸返流物，如是后者，需要嚴密觀察，及時清除；同時調整體位，觀察腹部有無腹脹，抽吸胃管觀察胃液潴留量；如胃液潴留量超過150ml，應暫停滴注營養液2～4h，并及時通知主管大夫，必要時可給予胃腸動力藥或減少滴注量。②觀察病人有無咳嗽及痰液性狀，如含營養液，提示有誤吸，應及時吸痰，應用抗生素。③觀察有無腹脹，腹脹原因，排除腹部原發病變，觀察大便性狀，了解有無消化不良，及時調整營養液濃度、種類。

1.7統計學方法 總體均數比較用F（方差分析）檢驗，均數兩兩比較用q檢驗（Newman-Keuls法）。

1.8觀察指標 術后6h及EN后2、14d晨靜點治療藥物之前的靜脈血GLU、ALB、ALT、BUN、K+、Na+、Cl+、1例因再出血致腦疝死亡退出。36例患者在應用EN期間，有10例出現不同程度腹瀉，2例出現便秘，1例曾出現上消化道出血，暫停EN2d（期間予以靜脈營養支持治療），出血停止后再行EN，有15例合并有應激血糖增高，EN 14d后血糖恢復正常，全部患者術口愈合良好。EN后2、14d GLU、ALB與EN前比較有統計學差異（P<0.01），EN后14d 與2d比較有統計學差異（P<0.01），EN前、EN后2、14d ALT、BUN、血K+、Na+、Cl+、Ca2+濃度差異無統計學意義（P>0.05）。

2討論

機體在危重狀態下，能量消耗增加，而能量供給又往往不足，機體抵抗力降低，死亡率增加。近年來，隨著對應激狀態下機體能量代謝的研究進展，營養支持治療已成為危重病人治療中不可缺少的重要內容。已有研究證實高血壓腦出血昏迷病人術后營養支持治療可有效降低死亡率。腦出血昏迷病人早期（出血后48～72h），病情重，易發生應激性潰瘍，故一般主張48～72h后行腸內營養，并且已有研究證實，早期行腸內營養可有效預防應激性潰瘍，因此，條件許可時，應及時對腦出血昏迷病人行腸內營養支持。本組病人的腸內營養支持均在入院后48-72h后進行。無1例出現營養性高血糖。保持足夠的營養攝入，將有利于微創腦出血術后患者的恢復。

腸內營養腹瀉的發生與營養不良有關，當血清白蛋白<30g/L時，因腸黏膜水腫，導致有效吸收的腸道面積減少而出現腹瀉。如果早期營養不足或EN開始過晚可使腸黏膜及其免疫組織處于饑餓狀態，導致腸黏膜萎縮，可加重腹瀉[2]。本組資料10例患者出現不同程度腹瀉，考慮與患者血清白蛋白的補充需要一個過程有關。早期腸內營養可中和胃酸、維持胃內正常pH值，有效防止因高血壓腦出血和應激造成的上消化道出血的發生[3]。可能是本組僅出現1例上消化道出血的原因。

通過本組資料，我們認為，微創術后食糜注入的EN方案，可有效改善昏迷患者營養狀況，較快降低應激性增高的血糖，并且食糜制作簡單，經濟，可操作性強，值得推廣。

參考文獻

[1]于曉波等.昏迷病人胃管置人的改良辦法.護理學雜志，2001，16（11）：653-654

[2]鄧波等.高血壓腦出血患者術后腸內營養.華西醫學，2006，21（4）：678-679

[3]孫志愿.腦卒中病人行輸注法鼻飼營養的效果觀察.護理學雜志，2001，16（11）：653-654