患者滿意度與護理質量持續改進的相關性研究進展

【摘要】患者滿意度是醫療護理質量的體現，護理質量持續改進是患者滿意度的基礎。本文從患者滿意度與護理質量持續改進的國內外現狀進行了綜述，護理質量水平的提升是護理質量持續改進和患者滿意度共同作用的結果，護理質量持續改進是患者滿意度實現的基礎；患者滿意度是護理質量持續改進的必要條件；護理質量持續改進通過患者滿意度來體現，患者滿意度通過護理質量持續改進來實現。護理質量的持續改進可以提高患者滿意度，而提高患者滿意度就可以促進護理質量持續改進，兩者相輔相成，互為因果，有利于護理質量管理的持續提高。

【關鍵詞】護理質量；持續改進；研究進展

【中圖分類號】R47

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0280-01

醫療質量是醫院持續發展的核心，護理質量是醫療質量的重要組成部分。強化護理基礎理念，提高臨床護理水平，深化護理內涵建設，是護理質量管理工作的重心[1]。提高患者滿意度（patient satisfaction，Ps）與促進護理質量持續改進一直是醫院護理管理者研究與實踐方向。患者滿意度是外在因素，護理持續質量改進是內在因素，兩者在醫療質量相互影響，互為因果，兩者為臨床護理質量的提高提供了重要參考依據。本文擬就患者滿意度和護理質量持續改進的內外因素及相關性綜述如下。

1.患者滿意度國內外研究現狀

1.1 國外的研究現狀

國外的患者滿意度理論起源于其成熟的顧客滿意度理論， 研究起步比較早[2]。早在1957年，美國Abdellah和Levine發表了有關患者對護理工作滿意度測量的文章，如今已深入對于病種滿意度的探索， 形成了較為完善的患者滿意度測評體系來評價醫療服務質量[3-4]。國外病人滿意度調查表研制也較早， 并獲得相對廣泛的應用，Carey 等[5]歷時13年研制了醫療服務質量監測量表。此外亦有針對特定病人而研制的滿意度問卷，如Beck等[6]研究的艾滋病病人滿意度問卷， Baker[7]等設計的咨詢滿意度量表等。調查護理服務滿意度的量表既有包含在整個醫療服務滿意度中Ware量表、Hulka量表[8]；又有單獨測量護理滿意度的PSI量表[9]，NSNS量表[10]等。英國學者Thomas等設計的NSNS量表[10]包括患者住院期間接受護理服務的經歷和對護理服務的滿意度兩個量表，內容涉及護士技術水平、提供信息、病房管理和病區環境等19個條目。目前，許多學者著力于對患者滿意度測評工具的研究，以期達到彌補和完善醫療服務質量控制體系的目的[11]。此外， 為了保證結果的真實性和科學性，大多委托第三方進行調查，且根據不同類型的調查對象采用不同的量表[12]。醫療質量第三方評價在國外經長期的研究與應用，獲得法律法規的有力保障，目前這一評價模式已經十分成熟，評價效果良好。美國、德國、澳大利亞成立了JCAHO、KTQ、ACHS等組織，并在政府法律明文規定和保障下開展第三方評價[13]。

1.2 國內研究現狀

相對于國外而言， 我國患者滿意度的研究起步較晚， 上個世紀80年代末， 原衛生部開始將醫院分成一、二、三級， 進行分級管理評審， 并在相關文件中明確要求醫院要進行患者滿意度調查[14]。各級醫院亦通過患者滿意度調查來了解行業自身現狀， 分析存在的問題，提高醫療服務質量。許多學者在借鑒國外患者滿意度研究成果的基礎上，對建立我國醫院患者滿意度測評體系，以及患者滿意度量表進行了各種各樣的研究。目前，我國患者滿意度測評體系欠完善，調查缺乏統一標準的測評方案和量表，大多數醫院的患者滿意度測評都是醫院自己做，不是第三方評估，缺乏可信度、科學性和規范性[15]。第三方評價具有可行性、可操作性，更客觀、公平、公正，更全面、徹底，更迅速、及時等優點，并能反映出醫院服務過程中存在的問題，能夠幫助各醫院找出差距，針對存在的問題迅速進行整改，能夠為醫院管理質量全面改進、服務流程的優化、患者滿意度的提升提供幫助[13]。郭傳驥[16]指出，第三方評估結果不僅為醫院評審工作提供了科學客觀、實用有效的指標量化依據，同時反映出了醫院服務中存在的一些亟待解決的問題，能夠為醫院管理質量全面改進、提升患者滿意度提供參考。中國醫科大學附屬盛京醫院[17]連續五年采用第三方評價機制，并充分應用第三方評價結果分析，加強了醫院細節管理和管理制度建設，促進了管理水平提高，增強了醫院核心競爭力。引入第三方評價機制，對所有出院病人實行電話回訪， 深入查找醫院在醫療、服務、 收費等各方面存在的不足和問題，運用回訪結果落實獎懲措施，規范制度、精細化醫院管理，能達到了優化服務流程、提升服務質量、改善服務態度的目的[18]。實施第三方評價能夠提高住院患者護理滿意度[19]。

2.護理持續質量改進國內外研究現狀

2.1國外研究現狀

美國質量管理學家朱蘭曾在《總體質量規劃》論文中指出： 質量改進是使效果達到前所未有的水平的突破過程[20]。20 世紀50 年代， 美國著名質量管理先驅Deming便創建和發展了全面質量管理（TQM） 的企業管理理念。目前在管理領域中十分著名的質量改進步驟PDCA（ Plan-Do-Check-Act） 循環就來自于Deming 的方法[21]。20 世紀70 年代，JCAHO 提出了醫療的質量控制（Quality Control，QC）概念，80 年代則有了新的飛躍，即全面質量管理（Total QualityManagement，TQM）和CQI被廣泛用于醫療質量管理中[22]。在西方發達國家， CQI 的實踐已經普及到幾乎所有醫療機構， 絕大多數醫院都設立有專門的CQI部門[23]。目前尚沒有明確的、統一的CQI界定，狹義的CQI 是指1999年由美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO） 定義的“實現一個新水準運作的程序，而且質量是超前水平的”[24]；廣義的CQI 概念本質是指為滿足或超過消費者的期望值所提供的一個與高品質商品或服務相關的質量改進過程[25]。1998年Shortell[26] 創立了CQI 的4個維度，即策略（strategic）、文化（cultural）、技能（technical）和結構（structural），Shortell 的CQI 理論框架不同于其他的品質管理方法，該框架融合了系統論的根本原因分析，是對工作中潛在的問題進行發現和更正，以增加工作成果的價值，而不過分關注個體的失誤。該測評工具先后被多個國家多數醫院用以評價護理質量持續改進的成效。2007年美國Hastings中心將護理質量改進定義為臨床護理和護理管理者進行改革的機遇和責任，是護理專業職能的重要組成部分[27]。目前，護理質量持續改進多用于對臨床護理實踐的指導，發現問題、分析原因，進而采取相應的措施，以達到護理質量持續改進的目的。其中，PDCA的循環模式是運用較多的護理質量持續改進的工具，也是CQI/TQM最基本的模式[27]，包括4 個階段8 個步驟：4個階段：計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。8個步驟：（1）分析現狀找出問題；（2）分析各種影響因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定計劃；（5）執行制定的措施計劃；（6）檢查結果；（7）標準化；（8）遺留下來的問題轉入下一個PDCA 循環[28]。美國邁阿密州的Mount Sillai 醫療中心采用PDCA 循環來解決如何提高病人和員工滿意度等一系列臨床問題[29]，并且，在護理技術、康復、急診、疼痛等各個領域廣泛使用PDCA循環來持續改進護理質量。

2.2國內研究現狀

我國醫療機構在提高醫療質量方面借鑒和引進了國外的一些先進方法， 80年代后期發展了公認的SERVUAL（Service Quality）評價方法，通過了解服務對象的期望與感知，來改進服務質量，再后來持續性醫療質量改進（CQI）的方法在部分醫療機構中得到應用[23]。隨著CQI理念在我國護理領域的不斷滲透，國內已有護理研究者將此理論運用于護理質量管理改進的各個方面，并取得了一定的成效。臺灣地區護理專家使用CQI理論縮短了ST 段抬高心肌梗死患者從就診到進行血管成形術的時間[30]，陸琴[31]將PDCA循環方法應用到標本送檢流程的改進，達到了在最短的時間獲得檢驗報告；佟金諭[32]等借助PDCA 循環理論這種科學工作程序開展壓瘡質量管理活動，有效改善院內壓瘡管理，降低壓瘡發生率。更多還原近年來，盡管我國的護理質量持續改進已有很大成效，但是對于護理質量持續改進相關理論及模式應用的研究，大多屬于經驗總結。如在國內的許多研究中，測評工具多為研究者自設的患者滿意度量表等，尚缺乏統一的護理質量相關測評標準[27]。

3.患者滿意度與護理質量持續改進相關性

3.1患者滿意度是衡量護理質量持續改進成效的重要標尺

倡導優質護理服務，患者滿意度調查是一個重要指標，已被越來越多的醫院采納運用，尤其是在醫院等級評審和醫院管理評價中，發揮著越來越不可或缺的作用。王敏怡、黃淇敏[33]指出患者滿意度是指人們對所經歷的醫療保健服務情況進行的主觀評價。患者滿意度受多種因素影響，如患者的感知、人口學特征（年齡、學歷等）、心理環境，醫護人員的服務態度、服務能力（包括醫療服務水平），醫院的就醫環境、醫療價格等，其中患者感知到的護理質量對滿意度影響最大，其累計貢獻率達59%[34]。韓培華等認為醫患互動是提高患者滿意度的好方法[35]，而駱嘯等[36]調查發現，營造溫馨的住院環境，提供優質服務，合理收費降低患者承受力，為患者提供優質高效的護理服務能有效提高患者滿意度。

患者滿意度是衡量護理管理質量的金標準，實施患者滿意度調查不僅有助于改善服務，而且是連續性質量改進計劃的重要組成部分。國外一些健康促進組織歸納了七條有助于提高患者滿意度的要素[37]，即：①尊重患者隱私和人格尊嚴；②善于發現患者存在的問題；③富有協同配合能力；④對于投訴和咨詢能及時受理和解答；⑤積極對待患者及其家人、朋友；⑥注重患者精神和情感上的需求；⑦讓患者參與決策，如有延誤及時通知患者。

患者滿意度調查能及時發現工作中的薄弱環節，對提升醫療護理質量、拓展服務空間起著重要作用。患者滿意度是對醫院服務質量的直接反應。付萍等[38]指出：衡量患者的滿意度可以幫助提高醫院的服務質量，了解患者的滿意度對改善醫院服務質量非常重要。主要表現在：患者滿意度調查可以幫助醫院了解現存服務中的問題，提供對于服務持續性和改進的意見；幫助患者選擇更高、更合適的服務；提高患者公共醫療資源的可得性等。服務質量的改善可以提高患者滿意度，反過來提高患者滿意度會進一步促進服務質量的改善，兩者互為促進，互為因果。因此，滿意度測評受到理論和實踐層面的廣泛重視。

3.2護理質量持續改進的結果又通過患者滿意度來體現

護理質量與護理管理體系建設、規章制度、護理基礎設施、護理管理觀念、三基三嚴培訓等方面密切相關。在護理質量持續改進方面通過規范護理管理制度、強化護理質量監控等措施，以提高患者滿意率為目標，加強臨床護士與臨床科室、醫技科室及后勤部門相互協作，使持續護理質量改進在各臨床科室、各專業領域有臨床使用價值，有效提高患者滿意度。陳蘭[39]推行“1+5”質控法，強調以患者為中心，實施質控人員多元化、質控內容標準化、質控時間連貫化、質控方式靈活化、質控管理制度化的工作模式等方法提高護理質量。

3.3患者滿意度與護理質量持續改進的關聯性

“護理質量”與“服務質量”可視為能互換的兩個概念，護理質量側重于護理質量的持續改進，而服務質量側重于通過患者滿意度來體現。患者滿意度與護理工作量、護理人力資源配備成正相關；護理質量受多種因素影響，患者滿意度調查是實施專項質量改進的重要依據，是提高護理質量的有效手段之一。

總之，護理質量水平的提升是護理質量持續改進和患者滿意度共同作用的結果，護理質量持續改進是患者滿意度實現的基礎；患者滿意度是護理質量持續改進的必要條件；護理質量持續改進通過患者滿意度來體現，患者滿意度通過護理質量持續改進來實現。護理質量的持續改進可以提高患者滿意度，而提高患者滿意度就可以促進護理質量持續改進，兩者相輔相成，互為因果，它們的有機結合，將為持續提升臨床護理質量帶來新的質的飛躍。

參考文獻

[1]席凌霄，持續護理質量改進在內分泌科管理中的實踐應用分析[J].中國保健營養，2012，15（ 4），56-59.

[2]李建剛，楊震，孟馥，于德華.患者滿意度及其測評工具研究綜述[J].現代醫院管理，2010，12（ 6），4-6

[3]Labarere，Jose，Francois，et al.Development of a French impatient satisfaction qestionnaire. Int J Qual Health Care，200l，13（2）：99-108.

[4]張澄宇，姜蓉.門診顧客滿意度指數測評的實證研究[J].中國衛生質量理， 2003， 23： 107-109.

[5] Beck EJ ， Grif fith R， Fitz pat rick R， et al . Patient satisfaction with HIV questionnaire[J]. AIDS Care， 1999， 11 （3） ：331-343.

[6] Baker R. Pragmatic model of Progress towards a theory[J] . Quality in Health Care， 1997，6： 201-204.

[7] Grogan S， Conn or M， Willit s D， e t al . Development of services[J] . British Journal of General Practice， 1995， 45： 525-529.

[8]Tasso K， Behar-Horestein LS， Aumiller A， et al. Assessing patient satisfaction and interview[J]. Hospital Topics Sarasota，2002，80（3）：4-11.

[9]Sonia A， Jennifer B. Patient satisfaction：Issues in measurement[J].The Canadian Nurse，1999，95（6）：33-40.

[10]劉義蘭，王桂蘭.住院病人對護理服務滿意度評價研究現狀[J].護理研究2007，21（2）：296.

[11]楊 平，古麗巴哈爾.卡德爾，謝慧玲.患者滿意度測評方法研究[J].現代醫學，2008，4（36）：23-25.

[12]侯佳樂，馬 進.患者醫療服務滿意度研究與應用綜述[J].中國衛生資源， 2011，5（14）：128-139

[13]梁婧，醫療質量第三方評價的效果分析與對策研究[D].華中科技大學 2011

[14]任真年.現代醫院顧客滿意度調查[J].中華醫院管理雜志，2003，19： 370-372.

[15] 羅建，劉承志. 美國市場學[M] .西安： 陜西師范大學出版社，2001： 464.

[16]郭傳驥，吳明哲，儉劍非.實施第三方評估客觀評價患者滿意度[J].現代醫院管理，2007（2）：26-28.

[17]郭傳驥，郭啟勇，于慧清.開展第三方評估促進醫院科學發展的探索與實踐[J].中國醫院管理，2009（8）：51-52

[18]鄧紅艷等.引入第三方評價機制在醫院管理中的應用[J].內蒙古中醫藥，2013（25）：98-99

[19]夏廣惠.實施第三方評價后住院患者護理滿意度調查[J]. 醫學研究生學報. 2013（11）

[20] 陸群，姚孝娟等.持續護理質量改進在內分泌科管理中的實踐應用[J].護理實踐與研究，2010，7 （10）： 86-87.

[21] McLaughlin， CP Kaluzny， AD. Continuous Quality Improvement in Health Care-theory，implementation，and applications，1999，22（9）：112-114.

[22]Huq Z，Martin TN.Workforce cultural factors in TQM/CQI implementation in hospitals. Health Care Management Review，2000，25（3）：80-93.

[23]李巖，汪濤.持續性質量改進（ CQI） 在臨床工作中的應用[J].中國血液凈化，2004 ，5（3）：279-287.

[24]Grant AB， Veta H. Nursing Leadership，Management Research.Pennsylvania：1999：80-81.

[25]O'Neill SM，Hempel S，Lim YW，et al.Identifying intervention 'CQI'？ BMJ Qual Saf，2011，20（12）：1011-1019.

[26]Shortell SM，Bennett CL，Byck GR.Assessing the Milbank Q，1998，76（4）：593-624.

[27]陳長英，田麗，曹小琴，李曉丹，劉倩倩，李想.護理質量持續改進的國內外實踐與研究進展[J].中國護理管理，2012，1 ，12 （1）：14-16.

[28] Hajos A K，Kamble S K.Strategies for ensuring quality data from Indian investigational sites[J].Perspect Clin Res，2011，2（2）：54-58.

[29] Redick EL.Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems.Dimens Crit Care Nurs，1999，18（6）：30-34.

[30]Rezaee ME，Conley SM，Anderson TA，et al.Primary Dis， 2010，53（3）：210-218.

[31]陸琴，沈春苗.持續質量改進在標本送檢流程中的應用.中華護理雜志，2005，40（10）：778-779.]

[32]佟金諭，王建秀，郭婷.護理質量持續改進在我院壓瘡管理中的實施與體會[J]. 中國醫學創新. 2014（02）

[33]王敏恰，黃淇敏.醫療服務中顧客滿意度的概念與評估.中華醫院管理雜志，2004，20（1）：46-48.

[34]June H， Larrabee， Lynne Ostrow， et al. Predictors of Patient Satisfaction with Inpatient Hospital[J].Nursing Care Research in Nursing Health，2004，27：254-268.

[35]韓培華，劉安琪，李倫蘭等.住院患者滿意度影響因素調查研究[J].中華護理管理，2009，9（10）：37-40.

[36]駱嘯，顧竹影，丁朝黎等.省級醫院住院患者滿意度調查分析[J].中華醫院管理雜志，2007，23（1）：62-64.

[37]Swafford KL，Miller LL，Tsai PF，et a1.Improving the process of J Am Geriatr Soc，2009，57（6）：1080-1087.

[38]付萍，方孝梅，丁淑萍等.醫療服務績效管理模式與患者滿意度[J].中國病案，2011，12（8）：39-41.

[39]陳蘭.“1+5”質控法在護理質量持續改進中的應用.護理學雜志，2010.25（10）：61-63.