微創小切口闌尾切除術臨床應用體會

【摘要】目的 探討經微創小切口闌尾切除治療化膿性闌尾炎并腹膜炎的效果和可操作性。方法 回顧性分析實施小切口手術治療急性化膿性闌尾炎80例。結果 全部病例治愈，平均住院時間6.5天。除2例患者發生切口脂肪液化或延期性線頭反應外，其余患者切口全部甲級愈合，未發生腹腔感染等并發癥。結論 嚴格無菌操作和嚴密的切口防護，以及徹底的腹腔沖洗，微創小切口手術治療急性化膿性闌尾炎效果滿意，值得推廣。

【關鍵詞】 闌尾炎；腹膜炎；腹腔灌洗；外科手術，微創性

【中圖分類號】 R656.8

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0211-02

手術治療急性化膿性闌尾炎并腹膜炎時，因術中一般需行腹腔沖洗或拭擦，有時還需用手置入腹腔內攪拌沖洗，所以切口一般較長，達7～8cm[1]。隨著外科技術的進步和強有力抗生素治療，小切口治療化膿性闌尾炎并腹膜炎成為可能。筆者總結2年來我科80例小切口闌尾切除加腹腔沖洗術治療闌尾炎并腹膜炎的手術操作技巧及療效，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2012年1月～2014年1月共施行小切口闌尾切除術治療急性化膿性闌尾炎并腹膜炎80例，其中男26例，女54例；年齡（32.4±6.2）歲。并發局限性腹膜炎53例，彌漫性腹膜炎27例；發病至手術時間24h內42例，24-72h以上38例；術前B超證實有積液22例；手術時間20～180min，平均50min；切口選擇：常規麥氏斜切口43例，經麥氏點橫切口30例，經右下腹腹直肌或旁切口7例；切口長度1.8～5cm，平均3.2cm。

1.2 手術方法

1.2.1 術野皮膚常規1%聚維酮碘消毒，診斷明確者選擇長2～4cm麥氏皮紋橫切口或斜切口，診斷尚有疑問者取長約3～4cm的右下腹腹直肌或旁切口。依次切開皮膚、皮下全層，小指或刀柄沿線筋膜深層潛行分離切緣兩側少許使橫切口易牽拉變為斜切口，沿纖維走向切剪開腹外斜肌腱膜稍大于皮膚切口，常規鈍性分開腹內斜肌和腹橫肌，再用指尖或刀柄潛行鈍性分離腹橫筋膜與腹橫肌間隙，使腹橫筋膜和腹膜局限性膨出切口。切口出血點只鉗夾不結扎，入腹前松開鉗子。保護切口，提起剪開腹膜處圍以吸水棉墊，從切開腹膜小口處用吸引器迅速吸出膿液以防溢出，再將吸引器多孔頭套伸入腹腔內盡可能吸除膿液，小S拉鉤將小腸和網膜牽向內上方，或用紗布向左側墊壓隔開腸管，暴露回盲部，或將手術床向左傾斜15-45°以協助顯露右髂窩。最好將闌尾根部提出置于切口處，圍以紗布后處理殘端，盡可能用荷包法包埋。闌尾或回盲部粘連固定者可逆行切除闌尾（抽芯法）。腹腔有膿液行腹腔沖洗術，我們的做法是：預先剪開大紗墊一小口，將長約25cm的吸引器多孔頭套自該開口處插入紗墊夾層之間，然后將被鹽水紗墊夾裹的頭套置入隔下、結腸旁溝和盆腔內吸出所有積液，及時更換粘有膿苔或絮狀分泌物的紗墊，再用50ml的大注射器抽吸滅菌生理鹽水從露于切口外的頭套近端套口加壓沖洗腹盆腔的每一個角落。注入沖洗液后還可通過擺動頭套起進一步的攪拌作用，還可以同時在腹壁上按壓震蕩來協助沖洗。不斷沖洗直至吸出液由混濁轉為清亮為止。更換干凈頭套，抽取0.5%甲硝唑注射液200ml經頭套注入腹腔內保留灌注讓其持續發揮抗菌作用。關腹用4-0慕絲線間斷縫合肌層1～2針，1-0慕絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜1～2針，1-0慕絲線間斷一層縫合皮膚和皮下全層2針，縫合時帶上少許腹外斜肌腱膜使不留死腔，縫好后2針要一齊打結，使切緣對齊后再稍微收緊打結，結不能打得太緊以防患者疼痛和切口感染。

1.2.2 術后常規應用抗生素（三代頭孢菌素加甲硝唑或三代喹諾酮類抗生素加甲硝唑）5～7天，大部分患者術后12～24h即下床活動，術后12～48h胃腸功能恢復并可進食。

2 結果

術后5～7天拆線，平均住院時間6.5天。全部治愈出院，除斜切口組1例切口脂肪液化，另1例出現延期性線頭反應外，其余術后切口全部甲級愈合，無一例發生切口感染及腹腔感染。

3 討論

經小切口切除闌尾腹腔沖洗，由于創傷小、出血少，患者疼痛輕，下床活動早、胃腸功能恢復快，可有效防治腸粘連；切口張力不高，局部抵抗力強，愈合快又牢固，住院時間縮短，可減輕患者經濟負擔。雖然是Ⅱ類傷口和化膿性腹膜炎手術，但只要做到了輕柔操作、切口腹膜化和恰當的沖洗[2]，以及術中相對隔法等嚴格的無菌操作，便可最大限度地減少切口污染，再加上可吸收線縫合腹膜、出血點不結扎、皮膚與皮下只做一層縫合以盡量減少切口內殘留的線結異物，以及不使用電刀等操作，均大大減少了切口感染的概率。 以往有許多學者對局限性腹膜炎病人，因害怕污染擴散而不敢沖洗腹腔，只采取局部濕紗布拭凈的方法。筆者認為沖洗能夠機械性地減少病菌和失活組織，將病菌稀釋到在腹膜處能致病的濃度以下，再加上甲硝唑灌注液的持續殺菌，更能起到防治污染擴散的作用。長約25cm的吸引器頭套從切口入腹可達到腹、盆腔的任一角落，因此可以很理想地完成沖洗任務。關腹前用0.5%甲硝唑液200ml腹內保留灌注可持續發揮殺滅殘留病菌的作用[3，4]。所有病例均未采用聚維酮碘沖洗，筆者認為它有較大的刺激性。

參考文獻

[1]馬建明，嘎瓦.急性化膿性闌尾炎并腹膜炎術后切口感染的防治[J].現代醫藥衛生，2005，21（20）：2811.

[2]賈忠.小切口切除闌尾治療體會[J].醫學研究雜志，2007，36（10）：69-71.

[3]周炳昆，吳學東.小切口闌尾切除術204例報告[J].微創醫學，2006，1（5）：367.

[4]李開宗，竇科峰，王為忠，等.普通外科難點疑點問題解析[M].北京：人民軍醫出版社，2008：200.