神經外科危重病人氣管切開的護理進展

作者簡介：黨燕燕 1981-4 女 本科 外科護理 無錫市人民醫院胸外科

【關鍵詞】神經外科、危重病人、氣管切開、護理進展

【中圖分類號】R473.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0752-01

神經外科危重病人常因意識障礙，咳嗽反射減弱或喪失，呼吸道分泌物不能自主排出，嘔吐物、分泌物、血塊等可能滯留于氣管而引起呼吸道堵塞，危及患者生命。氣管切開術系切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。如護理不當，不僅增加并發癥的發生，還會引起病人的原發病加重，給病人帶來更大的痛苦和經濟上的損失。現將神經外科危重病人氣管切開的護理措施綜述如下。

1 患者體位

手術當日采取去枕平臥位。24h后抬高頭部15—30°，促進腦部血液循環和腦室引流。防止和為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內壁，并防止胃內容物反流引起吸人性肺炎，氣管切開病人應取半臥位，頸部略墊高，使頸部伸展，保持呼吸道通常。同時還要定時變換體位，預防壓瘡的發生，翻身時注意保持頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度太大，影響通氣而窒息[1]。

2 外套管的固定

外套管的固定要牢固，需打死結，松緊度適宜，太緊可壓迫頸部血管，太松套管容易脫出，應以放入1指為宜。并經常觀察有無活動性出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發癥的出現。神經外科患者經常躁動不安，再加上吸痰時的刺激，氣管導管極易脫出而發生窒息[2]。因此氣管切開后系帶一定要固定好，可用傳統的兩側固定法，先將導管兩端系上帶子，在將兩邊帶子繞頸系在一起。王麗娟[3]認為用頭皮針軟管作為氣管導管固定帶可減輕對病人頸部的摩擦，使病人更舒適。本人[4]認為用一次性輸血器和棉布質系帶固定氣管外套管方便護理和觀察頸部，并可減輕患者經濟負擔。對患兒、意識障礙者或有可能自行拔出套管的患者，應適當固定其上肢，以免發生意外。

3 一次性氣管切開導管氣囊的管理

機械通氣臨床應用指南（2006） [5]指出，高容低壓氣囊壓力在20～30cmH2O時，既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防呼吸機相關性肺炎（VAP）及氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺的發生。合理的人工氣道氣囊管理技術在臨床護理工作中有非常重要的作用，使用專用氣囊測壓表監測氣囊壓力安全、有效，注氣后4～6 h需補充氣量，而不應常規放氣，以發揮氣囊的最佳作用，有助于減少氣囊對病人氣管壁的損傷，預防誤吸引起的并發癥，提高治療效果[6]。

4 氣管切口的護理

傳統方法采用碘伏棉球消毒切口皮膚2遍，消毒范圍以傷口為中心，半徑>3 cm的皮膚，干后取無菌紗布4層剪成Y或E字形，置于套管下覆蓋傷口。每天至少更換一次，如被痰液、血液或其他分泌物污染要及時更換。近年來隨著各種新型敷料的誕生，王愛鳳[7]等采用丹麥康樂保公司生產的康惠爾泡沫敷料，規格為10 cm×10 cm。戴無菌手套，用無菌剪刀將敷料從中間剪個切口，剪到整個敷料的一半。碘伏棉球消毒氣管切開口周圍皮膚，待干后，將康惠爾泡沫敷料沿剪開口置于氣管切開口上，可借助于鑷子，撫平敷料。不需每天更換，如滲液或滲血已經接近吸收貼邊沿2cm處時需要及時更換。此法有利于減輕氣管切開處皮膚的刺激，降低切口感染率的發生，同時可減輕頻繁換藥給患者帶來的痛苦，降低了醫療費用，減少了護理工作量。

5 內套管的護理

2009年陳廣萍[8]將l%“84”消毒液消毒法與傳統煮沸消毒法及2%堿性戊二醛浸泡消毒法對氣管消毒內套管消毒效果進行了比較，結果發現1%“84”消毒液浸泡消毒法消毒效果優于其他兩種方法，并且耗時較少，取用方便，而且對醫務人員危害小。2011年徐芳和王建花[9]選用多酶清洗液和酸性氧化電位水浸泡消毒的方法清洗消毒內套管，收到良好消毒效果。吳麗君等[10]發現，將使用過的氣管內套管用含氯消毒劑進行初步處理后，集中送供應室系統處置，高壓蒸汽滅菌，消毒合格率為100%，明顯優于2%戊二醛、1：5復方含氯消毒劑浸泡消毒及傳統煮沸消毒。目前我國氣管內套管清洗消毒滅菌技術得到很大發展，但壓力蒸汽滅菌、消毒供應中心統一清洗、消毒更為規范可靠[11]。

6 氣道的濕化

6.1 濕化液的選擇

臨床上常用的濕化液有0.9%生理鹽水、0.45%低滲鹽水、無菌蒸餾水。韓萍等[12]使用持續滴入滅菌注射用水濕化氣道與持續滴入生理鹽水對照，滅菌注射用水屬低滲液體，既可濕化較黏稠痰液又可濕化氣道，使刺激性咳嗽、痰液阻塞、氣道黏膜出血等不良反應的發生率較生理鹽水低。2009年明蘭等[13]等通過臨床研究認為0.45%氯化鈉和1.25%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果較好.且并發癥發生率低，1.25%碳酸氫鈉溶液在預防痰痂形成方面優于0.45%氯化鈉溶液，1.25%碳酸氫鈉是理想的氣道濕化液。2013年孫莉等[14]研究發現：滅菌注射用水+生理鹽水+沐舒坦混合溶液在氣管切開患者呼吸道濕化中效果明顯，優于滅菌注射用水或1.4%的碳酸氫鈉溶液，值得在臨床護理中推廣應用。

6.2 氣道濕化的方法

臨床上氣道濕化的方法有多種，濕紗布覆蓋法，用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道口的方式存在誤區，濕紗布應作成罩狀，置于距人工氣道口一定距離，濕化充分又不會減少有效通氣面積，且吸痰時不必反復取走濕紗布，從而減少污染。霧化吸入法：超聲霧化吸入和氧驅動霧化吸入都能起到氣道濕化作用氧驅動霧化吸入是以高壓純氧為動力氣源，氧流量為6-8L/min，使藥形成霧狀，氣霧粒表面攜帶很多氧，可以使血氧飽和度升高，超聲霧化吸入時產生大量水蒸氣把氣體稀釋，使氧分壓降低，血氧飽和度下降[15]。王日華[16]研究發現對于重型顱腦損傷患者意識障礙嚴重，各種反射遲鈍甚至消失，刺激不易引出咳嗽反射，排痰效果差，使用輸液泵控制持續氣道滴注濕化法優于間斷氣道滴注濕化法。輸液泵將濕化液緩慢、持續、均勻注入氣道，刺激小，不易引起嗆咳，使氣道始終處于濕化狀態，痰液稀薄，易于吸出，避免痰痂形成，減少了反復多次吸痰致氣道黏膜的損傷和出血的危險，降低了肺部感染發生率，保證了濕化總量和滴注速度的準確性.2013年孫龍鳳等[17]將MR850濕化器（美國：費雪派克）和RB08氧療裝置和輸液泵控制持續氣道滴注濕化法、人工鼻在濕化效果方面進行比較，研究發現輸液泵控制持續氣道滴注濕化法較差，人工鼻適中，MR850濕化系統組最佳。

7 經氣管切開吸痰的護理

7.1 吸痰壓力的選擇

吸痰是管切開術后的重要護理措施，選擇合適的吸痰壓力非常重要，壓力過小痰液吸不干凈，壓力過大會損傷病人的氣道黏膜，國內文獻報道或推薦的吸痰吸引負壓范圍波動很大，從6.7-53.3kPa；國外文獻中推薦的吸引負壓范圍波動較小，在10.0-22.7kPa[18]。林文娟等[19]神經外科監護病房65例重型顱腦損傷并行氣管切開術后病人分為三組，分別采取90一120 mmHg、121～150 mmHg、151～180 mmHg壓力進行氣管內吸痰，研究表明吸引負壓為121—150 mmHg時吸引時間相對較短、吸痰效果較好，氣道黏膜的損害小，可相對減少吸痰次數，減少侵襲污染機會，尤其對病人ICP的影響較小。

7.2 吸痰的方法

吸痰管反復插入，容易刺激氣道黏膜而產生出血、潰瘍，使氣管切開患者下呼吸道感染率等并發癥和臨床風險增加。不必要的吸痰可增加風險發生的幾率，但若不及時吸痰，則可發生痰液堵塞，會使肺通氣量降低，影響通氣效果[20-22]。按需吸痰可減少氣管黏膜損傷，降低肺部感染發生率，提升患者舒適度[23]。武琦[24]將吸痰方法分2 步進行，第l步淺部吸痰，打開負壓，由外向內，再由內向外，進出1次相當傳統方法2次吸痰效果，吸痰徹底，節省吸痰時間，可1次吸凈積存在套管內的痰液，同時節省一次性吸痰管數量，為患者節省經濟費用； 其次避免將套管口的痰液帶入氣管深部，在氣管套管內持續負壓吸引不會傷及氣道黏膜。第2步深部吸痰，間斷負壓，插管深度為氣管內套管下2cm，深部吸痰易引起患者咳嗽反射，此時，痰液由深部咳出，而吸痰管由外向內旋轉進入，剛好可吸凈咳出的痰液，防止痰液噴出，污染床單被罩，減輕護士更換床單被罩的護理量。

8 拔管的護理

傳統的拔管法。拔管前1周，將氣管導管由7.5號更換為5.5號，2d左右，使患者逐漸適應。若患者無任何不適癥狀，試行堵管，用消毒后的醫用膠布或圓柱狀物品封堵內導管的外口，封堵時兩種物品均在中央留一1～2 mm小孔，以便保持呼吸道通暢。另外，要妥善固定封堵物品，嚴禁滑落至患者呼吸道內導致窒息。堵管期間要嚴密觀察患者呼吸、血氧飽和度、心率的變化，若有異常應立即停止堵管并通知醫生。一次性拔管法，無上述過渡階段，待患者病情穩定、進入康復期后直接拔除氣管導管[25]。直接拔管后，用無菌敷貼封閉切口，不影響呼吸道暢通，患者不易發生憋喘、面色青紫、血氧飽和度下降，且拔管后重新置管率低，能減輕患者痛苦，增加其舒適度。

神經外科危重患者多處于長期昏迷或者意識不清狀態，病情變化較快，對氣管切開術后護理的專業性要求高，妥善有效的固定切管切開外套管，正確的進行氣管切開的維護，適時合理的濕化，按需進行吸痰，及時拔管，每一個環節的操作都需護理人員嚴格認真的掌握，在護理過程中嚴格無菌操作，密切觀察患者病情，實施有效的呼吸道管理和合理化術后護理，減少并發癥的發生，為患者的治療和康復打下堅實的基礎。

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