經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病

【摘要】 目的 探討經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病的可行性及安全性。方法 對我院2000年3月-2010年3月 108例子宮疾病經(jīng)陰道手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 切除子宮最大1000 g，肌瘤直徑最大13 cm。手術(shù)時間最長170 min，最短35 min，平均（92.3±25.6） min；術(shù)中出血50～700 ml，平均（120.0±36.3） ml，術(shù)后肛門排氣時間最短9 h，最長27 h，術(shù)后病率12.6%，住院時間最短5天，最長9天，平均（7.2±1.6）天。 手術(shù)成功率 99.1%，中轉(zhuǎn)開腹率0.9%。結(jié)論 陰式子宮手術(shù)治療婦科疾病具有微創(chuàng)和安全的特點，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 子宮切除術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)； 陰道手術(shù)

【中圖分類號】R713.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0231-01

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病越來越受到婦科醫(yī)生的青睞。但由于手術(shù)視野小，手術(shù)技巧及麻醉要求高，目前還不能普遍開展。我院自2000年3月-2010年3月共經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病108例（包括陰式不脫垂與脫垂全子宮切除術(shù)、陰式次全子宮切除術(shù)及陰式子宮肌瘤剔除術(shù)），取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料與手術(shù)分類 我院婦科自2000年3月-2012年3月，對108例患子宮疾病的婦女經(jīng)陰道進(jìn)行子宮手術(shù)治療，其中陰式全子宮切除術(shù) 95例（包括非脫垂子宮9例與脫垂子宮86例）、陰式次全子宮切除術(shù)2例及陰式子宮肌瘤剔除術(shù)11例（其中前壁肌瘤5例，后壁肌瘤 6例）。患者年齡36～80歲。有腹部手術(shù)史 15例，子宮最大如孕3個半月大小，肌瘤最大為直徑13 cm。本組病種包括：子宮平滑肌瘤32例，子宮腺肌癥9例，功能性子宮出血4 例，子宮脫垂86 例。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外+腰麻聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，導(dǎo)尿，鉗夾宮頸并向下牽引，以生理鹽水20 ml+垂體后葉素6～12 U注入宮頸周圍、陰道壁前或后穹隆黏膜下，如患者血壓高則改用縮宮素，以減少術(shù)中出血。

1.2.1 陰式全子宮切除術(shù)（trans vaginal hysterectomy， TVH） 于膀胱橫溝水平上1～3 mm處環(huán)行切開陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，前壁距宮頸外口1.5 cm，后壁距宮頸外口2.5 cm橫行切開陰道壁，鈍性+銳性分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙達(dá)腹膜反折，并剪開用4號絲線縫合牽引，分別鉗夾、切斷、縫合兩側(cè)子宮主韌帶、子宮骶韌帶及兩側(cè)子宮血管、圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，取出子宮。對子宮大于妊娠12周者先行肌瘤剝除，使子宮縮小后再手術(shù)切除子宮，縫合盆腔腹膜及陰道殘端。

1.2.2 陰式子宮肌瘤剔除術(shù) 切開陰道前后穹隆，子宮前后腹膜反折方法同TVH。一般情況下子宮前壁肌瘤切開前穹隆，后壁肌瘤切開后穹隆，探查子宮肌瘤位置、大小及數(shù)目，以宮頸雙爪鉗鉗夾暴露在陰道切口的肌瘤，電刀切開肌瘤包膜，剝離出肌瘤，直視下用1-0可吸收線分兩層縫閉瘤腔，盆腔放置引流管自陰道引出。

1.2.3 經(jīng)陰道子宮次全切除術(shù) 切開陰道后穹隆及直腸子宮陷凹處腹膜，用兩把雙爪宮頸鉗向上交替鉗夾子宮后壁，直達(dá)宮底并向后翻出子宮；貼宮體鉗夾、切斷、7號絲線雙重縫扎左側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、闊韌帶、子宮血管，右側(cè)子宮同名韌帶及血管同法處理，于宮頸內(nèi)口水平錐形切斷宮頸，1-0可吸收線間斷縫合宮頸殘端、兩側(cè)圓韌帶，附件斷端縫線穿針縫合于子宮頸殘斷兩角，宮頸復(fù)位后縫合腹膜于宮頸筋膜上，關(guān)閉腹腔。

2結(jié) 果

2.1 陰式手術(shù)情況 本組108例陰式子宮手術(shù)中除1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，其余均成功經(jīng)陰道完成手術(shù)，其中86例子宮脫垂合并陰道前后壁膨出，同時行陰道前后壁修補(bǔ)；32例子宮肌瘤患者中切除子宮最大1000 g，肌瘤直徑最大13 cm。手術(shù)時間最長170 min，最短35 min，平均（92.3±25.6） min；術(shù)中出血50～700 ml，平均（120.0±36.3）ml；術(shù)后肛門排氣時間最短9 h，最長27 h；術(shù)后病率12.6%；住院時間最短5天，最長9天，平均（7.2±1.6）天。

2.2 中轉(zhuǎn)進(jìn)腹病例 1例陰式手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率1.1%，為有腹腔手術(shù)史者，子宮前壁與腹壁緊密粘連，且術(shù)中麻醉效果差。

2.3 治療效果及隨訪 術(shù)后1個月至1年隨訪，患者無1例陰道殘端脫垂及發(fā)生腸疝，大小便及性生活均無異常；2例術(shù)后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉予摘除；行子宮肌瘤剔除者術(shù)后婦科檢查及B超均未發(fā)現(xiàn)異常。

3討 論

3.1 陰式子宮手術(shù)的優(yōu)越性及安全性 陰式子宮手術(shù)是利用陰道這一天然富有彈性的腔道進(jìn)行手術(shù)， 對腹壁無損傷，不留手術(shù)瘢痕，腹腔臟器干擾少，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快，疼痛輕，術(shù)后病率低，符合當(dāng)今提倡的微創(chuàng)手術(shù)原則及審美觀點。結(jié)合本組資料的結(jié)果我們認(rèn)為，只要術(shù)者具備熟練的陰式手術(shù)技巧、正確掌握好手術(shù)適應(yīng)證，開展陰式系列手術(shù)是安全可行的，即使有腹腔手術(shù)史，也不是陰式子宮手術(shù)的絕對禁忌證。此外，良好的麻醉效果也是陰式手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2 陰式手術(shù)種類及手術(shù)指征變化 由于經(jīng)陰道手術(shù)視野小，暴露和操作困難，技術(shù)難度較大，容易損傷鄰近臟器等缺點，在20世紀(jì)80年代以前主要開展子宮脫垂并伴有或不伴有膀胱、直腸膨出及較小子宮病例，手術(shù)為數(shù)不多[1]。近年來，經(jīng)陰道手術(shù)被認(rèn)為是最微創(chuàng)、最符合循證醫(yī)學(xué)原則[2]的術(shù)式，而得到了較快的發(fā)展。陰式手術(shù)種類在不斷拓寬，目前除開展脫垂與非脫垂子宮全切除術(shù)外，還開拓了經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、卵巢良性腫瘤剝除術(shù)、早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌經(jīng)陰道廣泛或次廣泛子宮切除術(shù)[3]。陰式手術(shù)指征進(jìn)一步擴(kuò)大，目前大子宮及盆腹腔手術(shù)史者不再是陰式手術(shù)的禁忌證，國外TVH子宮最重1290 g，最大孕20周；國內(nèi)佛山市婦幼保健院TVH最大子宮孕24周，重1685 g[3]。本組資料中最大子宮為孕14周，有腹腔手術(shù)者15例，有手術(shù)史者成功率為93.3%。

3.3 陰式手術(shù)的應(yīng)用價值 由于經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病具有微創(chuàng)、對人體正常功能干擾小、恢復(fù)快等優(yōu)點，且投入成本少，手術(shù)費用低于腹腔鏡，其微創(chuàng)性亦可與腹腔鏡相媲美。國外研究[4]認(rèn)為，在同等條件下，若能實施陰式手術(shù)，應(yīng)盡量以實施陰式手術(shù)為宜。國內(nèi)陳亞瓊[5]在經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景中指出：決定良性子宮病變手術(shù)途徑的基本原則是：在有條件無禁忌證的情況下，應(yīng)首選經(jīng)陰道手術(shù)，次選經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，最后選擇經(jīng)腹手術(shù)。通過陰式系列手術(shù)的開展，在今后的工作中，隨著手術(shù)技巧的提高、臨床經(jīng)驗的積累和手術(shù)器械設(shè)備的改進(jìn)與完善，陰道手術(shù)治療子宮疾病將得到更廣泛的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 李江紅，吳宜勇，申桂華.陰式子宮手術(shù)的進(jìn)展[J].中國臨床保健雜志，2006，9（2）：178-181.

[2] 喬玉環(huán)，史惠蓉.經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（6）：327-329

[3] 游澤山，柳曉春.經(jīng)陰道子宮手術(shù)適應(yīng)證的變遷和選擇[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（1）：8-10.

[4] 工藤隆一.陰式手術(shù)基礎(chǔ)及操作[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：序

[5] 陳亞瓊.經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（1）：3-5.