探討復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)治療分析

【摘要】 目的： 探討復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)治療及其效果分析。方法：以新疆呼圖壁縣人民醫(yī)院復(fù)雜性膽囊經(jīng)腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，采用回顧性方法研究分析手術(shù)臨床資料。結(jié)果： 178例患者均于入院12～72小時(shí)內(nèi)手術(shù)，均獲得腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功，手術(shù)時(shí)間48～150 min，平均（76.3±7.4）min，術(shù)中出血90～250mL，平均（142.6±10.1）mL，腹腔引流管在引流量低于12mL/d，并經(jīng)復(fù)查B超無(wú)腹腔積液后拔除，術(shù)后住院天數(shù)3～12d，平均（10.1±3.4）d，術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，經(jīng)加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)，保守治療，充分引流后好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn).隨訪3～12個(gè)月，本組無(wú)死亡病例出現(xiàn)。結(jié)論：復(fù)雜性膽囊腹腔鏡下切除術(shù)是具有一定困難和風(fēng)險(xiǎn)的，只有熟練掌握復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)治療方法和相關(guān)技能，才能取得較好的手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性膽囊；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R467

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0238-02

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）其手術(shù)適應(yīng)證[1]目前已逐漸放寬并成為治療膽囊良性疾病的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"之一。本文主要以行復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)新疆呼圖壁縣人民醫(yī)院患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)和通過(guò)針對(duì)性觀察，為進(jìn)一步對(duì)做好為進(jìn)一步對(duì)做好復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用工作提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：

采用單純隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取于2012年1月～2014年5月在我醫(yī)院住院行復(fù)雜膽囊腹腔鏡手術(shù)患者為調(diào)查對(duì)象，年齡在36～74歲之間，平均年齡54.62±17.12歲。其中男性為97人，平均年齡56.15±17.05歲；女性為81人，平均年齡53.23±17.24歲。

1.2研究?jī)?nèi)容及方法：

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查：

以單獨(dú)調(diào)查方式，采用統(tǒng)一選項(xiàng)式問(wèn)卷調(diào)查表，主要包括： 社會(huì)人口學(xué)資料、生活飲食情況、疾病史等。

1.2.2臨床表現(xiàn)

通常患者右上腹會(huì)出現(xiàn)有絞痛感并呈陣發(fā)性加劇，可向其右肩或胸背部位放射。本組單純性膽囊炎及膽囊結(jié)石97例，急性化膿性膽囊炎有42例，壞疽性膽囊炎有29例，膽囊穿孔有10例。

1.2.3術(shù)前護(hù)理

加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行入院評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，對(duì)癥護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情。

1.3手術(shù)方法

對(duì)患者采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉方式，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)Olsen四孔或三孔法進(jìn)行膽囊腹腔鏡手術(shù)。進(jìn)鏡后如果中上腹部有大網(wǎng)膜粘連至前腹壁，則鏡先往下腹方向沿側(cè)腹壁繞過(guò)粘連幕，觀察膽囊大致病理變化及周邊的粘連情況，先用電刀或超聲刀將膽囊周圍組織進(jìn)行切斷分離，用鉗夾取小紗布搽拭創(chuàng)面幫助分離，徹底止血，解剖結(jié)構(gòu)如果尚清晰，則從膽囊頸部開(kāi)始分離，如果Calot三角致密粘連甚至呈\"冰凍狀\"，則分離從膽囊體部開(kāi)始向膽囊頸方向分離，同時(shí)注意膽總管于肝十二指腸韌帶內(nèi)的大致走向。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

本組178例患者均于入院12～72小時(shí)內(nèi)手術(shù)，均獲得腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功，手術(shù)時(shí)間48～150 min，平均（76.3±7.4）min，術(shù)中出血90～250mL，平均（142.6±10.1）mL，腹腔引流管在引流量低于12mL/d，并經(jīng)復(fù)查B超無(wú)腹腔積液后拔除，術(shù)后住院天數(shù)3～12d，平均（10.1±3.4）d，術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，經(jīng)加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)，保守治療，充分引流后好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn).隨訪3～12個(gè)月，本組無(wú)死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

目前對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療效果評(píng)價(jià)是較為肯定的[2]，其痊愈后與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療效果等同。腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)展初期時(shí)時(shí)，副損傷較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)多，尤其對(duì)于技術(shù)不熟練的外科醫(yī)生較為常見(jiàn)。手術(shù)中最容易導(dǎo)致的并發(fā)癥就是膽管損傷，一旦發(fā)生膽管損傷，將給術(shù)后的處理帶來(lái)極大困難，特別是給患者帶來(lái)較大的痛苦，不僅會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)間，而且會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成損傷。隨著技術(shù)的成熟，LC的副損傷已顯著下降。一個(gè)熟練掌握LC技術(shù)關(guān)鍵的醫(yī)生，能將膽管損傷降低到幾乎為零的程度，除非病人本身存在膽道變異和病損本身所致。LC的技術(shù)關(guān)鍵是分離和辨別膽囊管和膽囊動(dòng)脈，只要準(zhǔn)確無(wú)誤地分離和辨清膽囊管，則完全可以避免膽管損傷。因此，對(duì)一個(gè)熟練掌握LC技術(shù)關(guān)鍵的外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)幾乎可以說(shuō)是微創(chuàng)、安全、有效的。

本次研究中患者有10例（占總數(shù)的17.81%）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，，比常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)顯著增加，這可能與其膽囊不同的復(fù)雜性有關(guān)。本組主動(dòng)中轉(zhuǎn)47例，中轉(zhuǎn)率24.8%。復(fù)雜的膽囊結(jié)構(gòu)、膽道和血管解剖變異以及其畸形也同時(shí)給腹腔鏡下膽囊切除術(shù)形成了許多新的挑戰(zhàn)和沖擊[3]。

腹腔鏡手術(shù)也不是萬(wàn)能的，具有其固有的局限性。本研究認(rèn)為L(zhǎng)C不適用于膽囊三角難以解剖清楚的膽囊良性疾病的手術(shù)治療、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)等情況。膽囊切除是采取腹腔鏡手術(shù)，還開(kāi)腹手術(shù)，要根據(jù)上述適應(yīng)證和醫(yī)生的技術(shù)熟練程度選擇，不能片面強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)[4]。

傳統(tǒng)認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥通常有慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸、Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓以及膽囊三角區(qū)有粘連或有腹部手術(shù)史者。現(xiàn)都已放寬成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥。醫(yī)務(wù)工作者只有熟練掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥，才可以有效地提高手術(shù)質(zhì)量、防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 張寶杭，繆金透，劉璐慶.復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)安全性探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（4）：458.

[2] 寧國(guó)強(qiáng)，朱湘南，蔣珂.腹腔鏡下復(fù)雜性膽囊切除術(shù)應(yīng)用的體會(huì)[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30（1）：73.

[3] 莫小華，孫敏，譚晶，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（3）：36.

[4] 張彤，王翔. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎1082例體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（11）：56.