損傷控制性手術(shù)在外科腹部病人救治中的應(yīng)用及護理體會

【摘要】目的：觀察胰腺損傷控制性手術(shù)在病人救治中治療方法，減少并發(fā)癥，降低死亡率的應(yīng)用效果，探討其護理措施。方法：回顧性分析8年收治的16例胰腺損傷的臨床資料。結(jié)果：本組16例患者中治愈11例，3例死于重度失血性休克，其中1例死于術(shù)后門靜脈修補后仍無法控制再出血，1例死于術(shù)后拒絕治療，2例死于術(shù)后敗血癥，1例死于術(shù)后合并嚴重顱腦損傷。結(jié)論：胰腺損傷的治療以外科手術(shù)治療為主術(shù)中根據(jù)損傷部位，合并傷，全身情況行控制性手術(shù)DCS可以優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，可提高胰腺外傷的搶救成功率；減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。能提高病人舒適度，獲得滿意的治療效果，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】胰腺損傷，急診 并發(fā)癥 護理體會

【中圖分類號】R473.12

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0340-02

損傷控制性手術(shù)（DCS）的概念由stone于1983年首先提出，復(fù)蘇和二期確定手術(shù)三個階段，在創(chuàng)傷早期綜合治療過程中既要有效控制原發(fā)傷，又要積極預(yù)防繼發(fā)性損傷必須面對的問題，DCS用于多發(fā)傷的綜合治療是提高嚴重多發(fā)傷病人搶救成功率的有效嘗試「1」用以減輕由于低體溫，凝血障礙及代謝性酸中毒﹙死亡三聯(lián)征﹚所致的不可逆性病理損害。、我急救中心自1999.01.01—2007.01.01收治腹部多發(fā)傷合并胰腺嚴重損傷16例患者中應(yīng)用DCS治療的護理體會。

1.臨床資料

1.1一般資料：1999.01.01—2007.01.01收治腹部多發(fā)傷合并胰腺嚴重損傷患者16例，其中男9例，女7例，年齡17—62歲，平均29歲，其中交通傷8例，墜落傷3例，擠壓傷3例，刀刺傷2例。腹部閉合傷11例，腹部開放傷5例，院前時間0.5—48小時，入院時休克11例。所有患者接診時均有不同程度的休克表現(xiàn)，持續(xù)的低血壓（血壓﹤90㎜㎎，持續(xù)時間﹥60分鐘），治療前體溫﹤35℃者7例，凝血功能紊亂5例，代謝性酸中毒2例，符合DCS的指征。

2，結(jié)果

2，1其中死于手術(shù)后門靜脈修補后仍無法控制再出血，1例死于術(shù)后拒絕治療，2例死于術(shù)后敗血癥，1例死于術(shù)后合并嚴重顱腦損傷，8例術(shù)后發(fā)生胰瘺及應(yīng)激性潰瘍，3例發(fā)生胰腺假性經(jīng)炎，對癥及穿刺引流等治療后痊愈。

3.護理

3..1術(shù)前護理⑴傷情評估。病人入院后立即了解傷情，做全面的傷情評估，早期嚴密監(jiān)測血壓，脈博，呼吸，，體溫，意識.瞳孔及血氣分析的情況，及時建立重癥監(jiān)護。⑵保持氣道通暢，頭偏向一側(cè)，充分給氧。監(jiān)測呼吸形態(tài)，頻率，皮膚顏色及血氧飽和度。必要時給予氣管切開或氣管插管并輔以呼吸機輔助呼吸。如出現(xiàn)心跳，呼吸驟停，則立即給予人工呼吸及胸外心臟按壓。⑶維持有效循環(huán)。立即建立2條或三條以上的靜脈通路，兩條用于快速補液或備用藥物應(yīng)用；另一條用于快速輸血。在靜脈穿刺可能時，先用頭皮針穿刺細小的靜脈補液和備用藥，然后快速選擇粗大血管進行套管針或中心靜脈穿刺置管，經(jīng)由頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈或周圍靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。因此“黃金一小時”進行有效的救治，液體復(fù)蘇是采取重要的措施 之一，以保證不同的液體，藥物在短時間內(nèi)進入體內(nèi)，保證有效循環(huán)血量，保證重要臟器的早期血液灌注。并注意保暖。早期臨床表現(xiàn)有腹痛，腹脹等并采取相應(yīng)的護理對策，仔細體格檢查，動態(tài)監(jiān)測血尿淀粉酶的變化，配合醫(yī)生做好各項輔助檢查，正確預(yù)見，全面分析，認真記錄，從而為搶救和治療贏得時機。同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)區(qū)備皮，放置胃管及導(dǎo)尿管，觀察胃液的顏色，性質(zhì)及尿色，尿量，建立中心靜脈壓，早期15㏕～30㏕監(jiān)測1次，血氣分析以及血清電解質(zhì)等指標(biāo)。準(zhǔn)確記錄24小時輸入量和排出量，維持出入量平衡。病情嚴重者可輸入血漿，白蛋白或全血，以糾正低蛋白或貧血。為糾正酸堿平衡，水電解質(zhì)紊亂，采取智能化輸液系統(tǒng)控制輸液速度和種類。

3.2術(shù)后護理 3.2.1臟器功能支持的護理。嚴格按照分級護理制度，認真書寫搶救記錄，隨時巡視病房，做好床頭交接班。采取安全防范措施。嚴重創(chuàng)傷病人早期有不同程度的少尿，呼吸功能不全或凝血機制異常，如不實施有效的監(jiān)測和預(yù)防，容易發(fā)生MODS.①呼吸功能支持，防止發(fā)生ARDS.術(shù)后嚴密觀察呼吸功能的改變，充分給氧，鼻導(dǎo)管給氧時用40﹪～50﹪給氧濃度，流量6L㏕～8L㏕，以提高肺靜脈血氧濃度「2」，改善缺氧狀態(tài)，并定時監(jiān)測血氣分析。在充分給氧的情況下，動脈血氧分壓仍低，應(yīng)及早給予機械輔助呼吸。給氧濃度根據(jù)血氧飽和度和動脈血氣分析結(jié)果而增減加強呼吸管道，及時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。②循環(huán)功能支持。動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，根據(jù)血壓，脈博，尿量，末梢情況和中心靜脈壓給予綜合性評估，維持一定的血容量；準(zhǔn)確記錄出入量，采用大容量輸液泵控制輸液速度。③腎功能支持。維持一定的尿量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，及時糾正酸中毒。

3.2.2復(fù)溫的護理。由于受損的機體產(chǎn)能減少，開腹后大量熱能逸散，加之容易忽視，低體溫是病情危重的一個重要信號，與復(fù)蘇的成功關(guān)系密切。給予休克臥位頭和軀干抬高20°到30°下肢抬高15°到20°體位。在手術(shù)室或病房容易忽視升溫，患者軀體保溫，輸注液體，血液及腹腔沖洗液，加溫等環(huán)節(jié)。病人回重癥監(jiān)護室前室溫控制在26℃～28℃；病人回重癥監(jiān)護室后迅速除去濕衣物并擦干全身，所有輸液管道均接有精確加熱控溫裝置﹙溫度控制在36.5℃～37.0℃﹚，但禁忌加熱的藥物除外。必要時熱水袋保溫，注意熱水袋的溫度，避免燙傷，給予合適的被褥覆蓋。定時監(jiān)測體溫變化并記錄。在換藥時注意傷口不要暴露太大。低體溫時嚴重創(chuàng)傷和激發(fā)復(fù)蘇之后，不可避免的病理生理變化，低溫至機體溫度小于35℃.

3.2.3維持凝血功能的護理。多種因素均可能影響嚴重損傷病人的凝血功能，特別低溫的病人，機體凝血過程的各個環(huán)節(jié)將受到不良影響。術(shù)后及時了解手術(shù)經(jīng)過和各種引流管放置的位置，并分別進行標(biāo)志。翻身和移動患者時，妥善固定胸腔閉式及各種引流管，保持引流通暢，避免扭曲，打折，滑脫和受壓，引流袋位置應(yīng)低于腹腔水平，以利引流，引流液不能倒流造成逆行感染。認真觀察并記錄引流液的顏色，性質(zhì)和量的變化，當(dāng)引流液由血性逐漸變?yōu)榍鍥?，說明病情好轉(zhuǎn)；如果血性引流液量加大，顏色加深，傷口敷料滲出鮮血，測說明有繼續(xù)出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。監(jiān)測血小板及凝血功能的PT和APTT，根據(jù)經(jīng)驗結(jié)果，遵醫(yī)囑合理輸入晶體液，并輸全血，血液制品和血小板，補充凝血因子，糾正凝血機制紊亂。

3.2.4腹腔間室綜合征﹙ACS﹚的預(yù)防及護理，腹腔間室綜合征是施行DCS過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率6﹪～36﹪.ACS是一種以腹內(nèi)壓升高為特征并伴器官功能障礙的臨床癥喉群。護士應(yīng)注意觀察；①腹部癥狀；②記錄腹圍，監(jiān)測腹內(nèi)壓，每日定時測量；③腹部緊張度及切口情況；④保持腹腔引流管和胃腸減壓管引流通暢；⑤呼吸形態(tài)，頻率及血氧飽和度。

3.2.5胰腺功能監(jiān)測，抑制胰液外分泌，術(shù)后4小時測量血糖1次，評估胰腺的內(nèi)分泌功能恢復(fù)情況，以指導(dǎo)胰島素的補充。術(shù)后常規(guī)使用思他寧和抑肽酶，抑制胰腺外分泌，預(yù)防胰瘺發(fā)生。注射用生長抑素﹙思他寧﹚6㎎加入生理鹽水50mL中使用輸液泵控制在24小時內(nèi)均勻輸入。

3.2.6并發(fā)癥的預(yù)防及護理。定時翻身拍背，臥氣墊床，指導(dǎo)有效咳嗽，排痰及深呼吸的方法。注意觀察痰液性質(zhì)，量，和顏色的改變，行霧化吸入，每天2次；防止壓瘡及肺部感染。術(shù)后留置多根引流管，加強口腔護理及會陰尿道口護理，每天2次，定時更換引流袋，勤倒胃液，檢查胃管是否通腸，負壓器功能良好。嚴密觀察腹部切口情況及腹部引流管的情況，防止腹部膿腫及胰瘺的發(fā)生。注意滲出液侵蝕及時更換敷料，嚴密觀察胃液與大便顏色，遵醫(yī)囑靜脈給予制酸藥物，預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

3.2.7休息和活動護理。術(shù)后長期臥床。反復(fù)穿刺置管或多次輸注高滲性液體和刺激性藥物導(dǎo)致血管壁損傷而引起。術(shù)后病人因無禁忌早期下床活動，促進機體功能的恢復(fù)，增進通氣量，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。、臥床期間多做雙下肢的屈伸活動，促進靜脈回流，防止下肢深靜脈栓塞形成及血栓性靜脈炎。促進腸蠕動及早恢復(fù)，減輕腹脹或便秘，預(yù)防腸粘連，早期排便，促進排尿功能的恢復(fù)，解除尿潴留。

3.2.8營養(yǎng)支持和護理。應(yīng)長期胃腸減壓，不能經(jīng)口進食，腸道功能為恢復(fù)早期應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)支持。定期檢查血糖，血脂，血，凝血及電解質(zhì)，防止代謝紊亂。適時對于患者進行拔管，如患者體溫正常并穩(wěn)定十天左右，白細胞計數(shù)正常，引流液小于5ML/天 ，淀粉酶正常后可考慮拔管，拔管后注意觀察引流管處有無滲血滲液，如有異常及時報告醫(yī)生處理 。[3]。

3.2.9做好心理護理。加強心理宣教，觀察別人性格，情緒和行為的改變，主動關(guān)心安慰和鼓勵病人，使其振奮精神。由于大多數(shù)急診創(chuàng)傷患者在受傷后都會生焦慮， 抑郁， 甚至恐懼的情緒， 所以護士應(yīng)在此時給予他們適當(dāng)?shù)恼Z言，安慰或與之進行非語言的交流 （如一個親切的眼神、 一個溫暖的撫慰等）。在語言表達方面， 護士應(yīng)注重運用暗示性和鼓勵性的語言， 以便通過暗示和鼓勵提高患者大腦皮層的興奮性及整個機體的正性反應(yīng)， 使患者在暗示和鼓勵的作用下樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 充分配合醫(yī)護人員的工作。 另外， 護士要注意語言的整體效果。 由于護士的體態(tài)表現(xiàn)及動作在患者看來都具有特殊的意義， 所以在與患者交談時， 護士的注意力一定要集中， 態(tài)度一定要誠懇， 同時可添加一些輔助動作 （如點頭，微笑等）， 以增加自己的語言力度， 使患者心理更加踏實當(dāng)急診創(chuàng)傷患者的家屬出現(xiàn)驚慌失措、 長吁短嘆、 流淚哭泣等表現(xiàn)時， 護士應(yīng)理解患者家屬的心情， 同時注意從言談舉止上對患者家屬進行適當(dāng)?shù)陌参颗c心理指導(dǎo)， 以患者家屬為患者提供更多的來自家庭的精神支持和物質(zhì)支持， 從而促進救治工作的順利進行。正確對待疾病，積極配合治療，應(yīng)用護理措施，減輕病人痛苦。

3.2.10出院指導(dǎo)。出院時向患者介紹有什么不舒適，隨時就診。進高蛋白，高維生素，高熱量，低脂肪飲食，按規(guī)律進食，少食多餐。忌煙，酒，辛辣刺激食物。避免感冒受涼，勞逸結(jié)合，定期復(fù)查。

4討論DCS的理念。來源于對嚴重創(chuàng)傷患者的救治，在避免低體溫，酸中毒，凝血機制障礙相互促進而引起的不可逆性的生理損害。對嚴重創(chuàng)傷病人實施長時間或過分的手術(shù)干預(yù)所導(dǎo)致的后果是嚴重的。我們將DCS的理念和方法應(yīng)用于AOSC的救治中；我們的護理能夠緊跟治療的步驟。、為病人提供及時，準(zhǔn)確，到位的護理，有力地保障各治療階段的順利實施，收到了良好的臨床效果。使通過醫(yī)療護理的共同努力，患者的生命存活率有更大的提高。、

參考文獻

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