先診療后結(jié)算模式在急診搶救室的實踐及探討

【摘要】“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式是衛(wèi)生部對醫(yī)療機構(gòu)運行模式的要求，本文介紹了，我院急診科從實施該模式后，優(yōu)化了急診流程，提高了服務(wù)滿意度，同時欠費人數(shù)和金額沒有明顯提高。只要流程設(shè)計合理，“先診療，后結(jié)算服務(wù)模式在急診科是可行的。

【關(guān)鍵詞】先診療后結(jié)算 急診

【中圖分類號】R722.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0603-02

“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式是指在尊重就醫(yī)者診療付費習(xí)慣的前提下，就醫(yī)者在門急診診療時，可先預(yù)存押金，不必在接受每項診療服務(wù)時單獨繳費，待本次所有診療過程結(jié)束后再統(tǒng)一結(jié)算[1]。

衛(wèi)生部在《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》中明確提出：將改革醫(yī)療收費服務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)管理，逐步實現(xiàn)就醫(yī)者先診療、后結(jié)算[2]。

我院是一家位于浙中地區(qū)的三級乙等綜合性醫(yī)院，是東陽地區(qū)最大龍頭醫(yī)院。近年來我院就診的病人數(shù)目不斷攀升。過去的五年中，每年的搶救病人數(shù)以每年15 %～20 %的速度遞增，從2009年的10718人次，到2012年的13026人次。面對大量涌入的病人，給醫(yī)院的急診服務(wù)提出了新的要求。根據(jù)衛(wèi)生部的政策指導(dǎo)，結(jié)合急診搶救病人的生理和心理特點，我院急診搶救區(qū)于2012年11開始，實行“先診療，后結(jié)算”的服務(wù)模式，現(xiàn)報告如下。

1 基本資料

2012年11月——2013年5月，急診搶救病人共6937人，其中一級311人，占4.48%；二級2018人，占29.09%；三級4608人，占66.42%。收住院3689人，占53.18%；好轉(zhuǎn)出院1317人，占18.99%；自動離院251人，占3.6%；轉(zhuǎn)上級醫(yī)院150人，占2.1%；死亡141人，2.0%。內(nèi)科病人5430人，占78.28%；外科創(chuàng)傷病人1352人，占19.49%；外科非創(chuàng)傷病人82人，占1.19%；兒科病人81人，占1.17%。開通綠色通道病人2317人，占33.40%。未結(jié)算共30人，其中符合“三無病人”條件26人，逃費4人，累計欠費金額1124.87元。

2 操作方法

2.1 病人到達(dá)急診預(yù)檢分診處后，由預(yù)診護(hù)士根據(jù)國際上通用的急診五級分診原則，進(jìn)行預(yù)檢分診處理。目視需立即搶救的一級病人如：心肺死亡或嚴(yán)重呼吸窘迫，休克或無意識的病人立即進(jìn)入搶救室進(jìn)行搶救，而后補進(jìn)入分診系統(tǒng)。對于中度呼吸窘迫，血液動力不佳或意識改變等二級病人在床旁檢傷后，進(jìn)入分診系統(tǒng)。對于不存在危急生命的狀況，在預(yù)檢分診處進(jìn)行分診錄入。

2.2 來院就診的病人分為有卡和無卡兩種，對于持有本院就診卡的病人，可以直接進(jìn)入檢傷系統(tǒng)，否則要先辦卡再進(jìn)入檢傷系統(tǒng)。

2.3 進(jìn)入檢傷系統(tǒng)進(jìn)行分診安排床位后，醫(yī)生就可以開醫(yī)囑，生成藥物，檢驗，檢查各項醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。病人補掛號和交預(yù)交款這一動作，可以在后續(xù)過程的任何時間點。也就是說，病人可以在零交費的情況下，完成急診急診搶救區(qū)的各項檢查和治療。符合“先診療，后結(jié)算”的運行模式。

2.4 具體服務(wù)流程見下圖

3 總結(jié)和討論

3.1 “先診療，后結(jié)算”模式運行帶來的好處

3.1.1 減少環(huán)節(jié)，提高工作效率 急診病人病情急，患者及家屬求治心理急，醫(yī)護(hù)人員救治急。快速的檢傷錄入系統(tǒng)，能提高工作效率[3]。國內(nèi)大部份醫(yī)院及本院原有的急診模式，都要由病人掛號后，醫(yī)生才能看診，由醫(yī)生開具入搶許可證或開處方，病人家屬交費后，才能做相應(yīng)的檢查檢驗和治療用藥。本流程中，去除了這些不必要的環(huán)節(jié)，提高了工作效率。我們運用TPS的價值流程效率進(jìn)行分析，具體數(shù)據(jù)見下圖（表）。

3.1.2 減少家屬跑動，提高患者滿意度 急診工作的最低綱領(lǐng)是“安全”，最高綱領(lǐng)是“患者需求”[4]。在以往的急診工作流程中，患者家屬從到達(dá)急診門口開始，即在不停的排隊，不停的交費，不停的取藥，不停的送檢驗，檢查，取報告等。而在本流程中，家屬只要一次交費和一次結(jié)帳即可。同時，本院啟用了全新的急診大樓，急診平面配備CT、X線、B超、心電圖等檢查，檢驗系統(tǒng)通過物流傳送，藥品由藥房配送。所以整個過種不需要病人和家屬的跑動。患者滿意度從流程改善前的82.5%上升到89.17%。

3.2 “先診療，后結(jié)算”模式運行中存在的困惑及對策。先診療，后結(jié)算模式的運行，對于患者是一個極大的利好，但對醫(yī)療機構(gòu)來說，就會帶來費用管理的困難。本院在實施過程中，逃費4人，占就診人數(shù)的0.5%，累計金額1124.87元。現(xiàn)將我院在費用管理方面的措施呈現(xiàn)如下。

3.2.1 對于符合綠色通道的病人，實行先搶救，最后結(jié)算。對于其他病人，在適當(dāng)?shù)臅r候補辦入搶手續(xù)，進(jìn)行預(yù)交款管理。

3.2.2 本院搶救病人收住院的比率為53.18%，所以對于收住院進(jìn)一步治療的病人，信息系統(tǒng)設(shè)置，在病人住院結(jié)算前，要先結(jié)清搶救室產(chǎn)生的費用，否則住院結(jié)算就無法進(jìn)行。但基于目前，國內(nèi)還沒有實行一卡通，沒有進(jìn)行信息和身份的完全關(guān)聯(lián)，所以，對于重新辦卡的病人就無法限制。本次的4例逃費病人中，就有一人是住院時重新辦卡，造成信息系統(tǒng)無法識別而逃費。

3.2.3 對于離開醫(yī)院的病人，要求主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在確認(rèn)病人結(jié)算后，才予離開。

參考文獻(xiàn)

[1] 王琴芳，胡守惠，傅開鋒，我院“先診療后結(jié)算”付費模式的實踐探索[J]. 醫(yī)院管理， 2012，9（3）：46-48

[2] 呂傳柱，張海濤，張偉，黃航. 探索符合國情的急診流程設(shè)計[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志， 2012，1（9）：6-10

[3] 朱海燕，李依那，持續(xù)優(yōu)化急診流程的實踐[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2009，30（14）：1801-1802

[4] 于啟林，周素月 醫(yī)院門急診流程管理創(chuàng)新與實踐[J].解放軍醫(yī)院管理，2007 ，14（12）：931-932