淺析眼內炎的臨床分類及診治

【摘要】眼內炎是一種嚴重的眼內感染，通常指細菌或真菌引起的玻璃體感染性炎癥。眼內炎一般分為感染性眼內炎和非感染性眼內炎，感染性眼內炎又分為外源性眼內炎和內源性眼內炎。臨床醫師應重視眼內炎的病原學檢查，對眼內炎的診斷及治療均具有重大意義。玻璃體切割術是治療眼內炎的理想方法，強調盡早手術，能不同程度挽救患者的視功能，但總體預后仍欠佳，常有視力嚴重下降甚至導致眼球喪失。

【關鍵詞】眼內炎；分類；治療

【中圖分類號】R722.12

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0209-01

眼內炎主要分為感染性眼內炎和非感染性眼內炎，其中以感染性眼內炎最為常見。隨著白內障等內眼手術的推廣和普及，內眼手術后眼內炎的總病例數有所增加。同時，隨著器官移植手術成功率的提高和手術后存活期的延長以及內外科危重患者救治成功率的提高，內源性眼內炎的病例數量也呈上升趨勢。隨著顯微手術水平的不斷提高和更新更廣譜抗生素的應用，眼內炎的治療已經有了較大的提高，但是對視力的挽救仍不能達到令人滿意的效果。此外，眼內炎早期表現復雜，易誤診，病原微生物培養陽性率較低，加之近年來眼內炎致病菌藥物敏感性有所變化，耐藥菌株不斷增加，盡管給予大量的抗生素及手術治療，其治療效果仍不理想。因此及時診斷，早期治療，仍然是臨床工作的重點。

1分類及臨床表現

1.1感染性眼內炎：包括外源性和內源性眼內炎。外源性眼內炎主要有手術后眼內炎和外傷后眼內炎兩類，內源性眼內炎是由血源感染或免疫抑制引起的。

1.1.1術后眼內炎

1.1.1.1急性術后眼內炎：發生于術后6周內眼內炎被稱為急性術后眼內炎。臨床表現包括疼痛、角膜水腫、前房積膿、瞳孔對光反射遲鈍、視網膜血管炎等。急性術后眼內炎的主要致病菌分別為：革蘭氏陽性菌，如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及棒狀桿菌；革蘭式陰性菌，如綠膿桿菌、克雷白桿菌及無色桿菌。

1.1.1.2術后延遲的眼內炎：常發生于術后6周或數周，多為剛停用抗炎藥的時候。發病取決于微量病原體的毒力與機體免疫屏障之間的平衡。此時的發病也可見于小梁切除術后眼內炎。病原體主要包括丙酸菌屬和表皮葡萄球菌，也有念珠菌，以往認為存在的毒性晶狀體綜合征實質是術后慢性的眼內感染。丙酸菌屬是一種選擇性的、厭氧的、多形的革蘭陽性菌，生理狀況下存在于皮膚的毛發中屬正常菌群，細菌培養較困難，需等待數周才能出結果。此種細菌附著在晶狀體的皮質和囊膜上，被巨噬細胞吞噬后，長期潛伏在巨噬細胞內，導致慢性炎性反應。典型的臨床表現是比較頑固的輕度葡萄膜炎。

1.1.1.3小梁切除術后眼內炎：可能發生在手術后數周到數年。分為兩種類型的感染，一種是“濾過泡炎”，常發生在使用抗代謝藥后，濾過泡雖有功能但不斷變薄而發生局限性感染。另一種是炎性反應蔓延到前房、玻璃體，變成眼內炎，主要致病菌是鏈球菌，也有嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、假單胞菌、摩拉克氏菌及腸球菌。由于病原體的毒性較強，所以預后差。其最初的表現也是突發疼痛、視力下降、濾過泡混濁。

1.1.2外傷后眼內炎：常發生于眼球穿通傷，球內異物，植物刺傷等之后，主要由眼球內異物引起。在大多數患者中，眼后段都會有明顯的病理變化，部分病例發展成視力嚴重下降的眼內炎。常見合并感染的病原體為蠟樣芽孢桿菌。

1.1.3內源性眼內炎：內源性眼內炎相對少見，由機體其他部位感染灶的病原體通過血液循環到達眼部引起。大部分內源性眼內炎是由真菌感染引起，其中最常見的是白色念珠菌；常見的細菌病原體是鏈球菌及金黃色葡萄球菌等。細菌性血源感染常見于心內膜炎和腎盂腎炎，霉菌感染多發生在器官移植后大量使用免疫抑制劑的患者和化療后的腫瘤患者。

1.2非感染性眼內炎：眼內炎也可由免疫性病變引起，如閉合性眼外傷合并晶狀體囊膜破裂、晶狀體過敏性眼內炎，屬Ⅲ型過敏反應。此外還有交感性眼炎。其臨床表現與感染性眼內炎難以區分。主要表現有畏光，睫狀充血，角膜后羊脂狀KP，瞳孔后粘連等。

2診斷

對于懷疑有發生眼內炎可能的患者，首選方法是獲取眼內組織標本進行培養。分子生物技術可以用于眼內炎的菌株鑒定，這種技術可以精確鑒別微生物的種類。眼部感染的分子生物學診斷為使用PCR技術擴增DNA來檢測微生物，能明確樣本中是否存在微生物的DNA，以及它究竟是真菌性還是細菌性的。超聲檢查可區分一般的玻璃體混濁和玻璃體膿腫。

3治療

3.1急性術后眼內炎：

3.1.1藥物治療：及時有效的抗感染治療是治療急性術后眼內炎的關鍵，在細菌培養及藥敏實驗結果出來之前，可根據患者的病史、臨床表現和自身的經驗應用抗生素。對于革蘭陰性菌引起的眼內炎首選頭孢他定，而對陽性菌感染則選擇萬古霉素，給藥途徑為玻璃體內注射。

3.1.2玻璃體切割術：玻璃體切割術能夠快速清除病原體及毒素，改善抗生素在眼內的分布，一般用于嚴重的眼內炎感染患者。

3.2術后延遲的眼內炎：臨床表現輕的患者，可以等房水和玻璃體樣本的培養結果及藥敏實驗結果出來后再行相應的抗生素治療，但如果患者的癥狀較重，就應按照急性術后眼內炎的標準處理。

3.3小梁切除術后眼內炎：局部的濾過泡炎給予頻繁的點用和局部注射抗生素后，通常療效較好。但是對于小梁切除術后遲發的眼內炎必須局部及全身應用萬古霉素和頭孢他啶。

3.4內源性眼內炎：如果炎癥表現明顯，處理同急性術后眼內炎，如炎癥表現表現輕微，可根據培養及藥敏結果，局部和全身應用抗生素。如高度懷疑有真菌感染，則聯合應用氟康唑和二性霉素B。

3.4外傷后眼內炎：首先要清除眼內異物，對于那些高危病例早期行玻璃體切割術及有效的抗生素玻璃體內注射。

3.5非感染性眼內炎

晶體過敏性眼內炎應立即手術，取出晶體，并給予散瞳及糖皮質激素、非甾體類消炎藥治療；交感性眼炎要及時散瞳，并局部及全身應用皮質類固醇激素，待炎癥控制后將激素量減少至能夠控制炎癥的維持量，持續數月。

參考文獻

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