循證護理在動靜脈內瘺穿刺中的應用

【摘要】目的： 將科學的循證護理方法應用于維持性血液透析患者內瘺穿刺中， 提高穿刺成功率，減少并發證，減輕患者痛苦。方法： 回顧分析50 例維持性血液透析患者內瘺穿刺成功的護理方法及實施循證護理的過程， 對證據的真實性、可靠性和實用性作出評估， 確定結論。結果： 運用循證護理的方法對50 例維持性血液透析患者進行內瘺穿刺， 一次性穿刺成功率為99%。結論： 運用科學的循證護理方法， 可大大提高動靜脈內瘺穿刺成功率， 減輕患者痛苦。

【關鍵詞】循證護理； 內瘺穿刺

【中圖分類號】R473.12

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0358-01

循證護理（ EBN） 是20 世紀90 年代隨循證醫學的發展而建立的[ 1] 。它是循證醫學的重要分支，是指護士慎重、準確和明確地應用所能獲得的最好研究證據， 同時結合護士的專業技能和多年臨床經驗， 并考慮病人的價值和意愿， 將三者完美結合， 制定出適合病人實際情況的護理計劃， 并提供相應的護理措施[ 2]。而動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，是血液透析是否充分的前提條件。動靜脈內瘺穿刺是血液透析療法中最基本的一項護理操作技術，在血液透析治療中占重要地位。動靜脈內瘺穿刺的一次成功，不僅能減輕患者的痛苦，而且能保護好動靜脈內瘺，延長內瘺的使用壽命，保證充分透析并完成治療計劃，同時也可以提高患者對護理人員的信任度，增強護患關系。我科于2014 年1 月—2014年7 月期間， 應用循證護理原則針對血透患者動靜脈內瘺的具體情況制訂出一套科學合理且人性化的穿刺方案。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

5 0例透析患者中自體橈動脈-頭靜脈內瘺32例；自體肱動脈-肘正中靜脈內瘺6例；自體肱動脈-貴要靜脈內瘺8例；自體肱動脈-腋靜脈內瘺3例；人工血管動靜脈內瘺1例。患者年齡25-78歲，每周透析3次，每次4-4.5小時，患者神志清楚， 均能配合治療。

1. 2 循證護理方法

成立循證護理小組，組長由護士長擔任，組員為4名大專以上學歷護士，均從事血液透析護理工作多年，有豐富的理論知識和臨床實踐能力。由護理小組對患者進行心理、環境、皮膚、血管、耐受度等各方面的評估， 根據個體差異實施內瘺穿刺。

1. 2. 1 制訂穿刺方案

循證護理是整體護理的延伸和完善。護士根據循證護理的3 個要素， 慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據， 并根據患者的文化程度及接受能力幫助個體制訂具體的穿刺方案。

1. 2. 2 尋找臨床實踐中需要解決的問題

（1） 新的內瘺血管壁薄而脆、易損傷、撕裂發生血腫。未成熟的內瘺血管擴張不充分，穿刺難度大。血流量不足，拔針按壓要求較高、易形成血腫。（2）已成熟內瘺血管壁較厚且硬， 血流壓力大，穿刺不當容易形成血腫、穿刺點滲血、瘺管狹窄、血栓形成、甚至瘺管失功等嚴重后果。（3）老年患者尤其伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥者，加上內瘺手術、穿 刺等因素可導致動脈內膜受損、硬化，其血管常表現出細、 滑、脆、彈性差的特點。穿刺時止血帶扎的時間久、緊、 未繃緊皮膚、穿刺角度過大均可導致穿刺失敗。根據以上問題從以下幾點確定預防方案及護理措施：穿刺前的內瘺評估；穿刺的部位及準備；穿刺方式和方法；固定和拔針。

1. 2. 3 根據問題進行系統文獻檢索， 尋找實證并付諸實踐

穿刺前的評估： 穿刺前內瘺評估是實施穿刺的重要環節， 是穿刺成功的關鍵。穿刺前的評估分為視診、觸診和聽診三步。仔細觀察血管情況、觀察穿刺處有無紅、腫、破潰、出血、皮下淤血；用右手食指和中指觸摸血管走向、內瘺震顫、有無腫塊、硬結；用聽診器聽診血管雜音的強弱，判斷有無內瘺狹窄及栓塞。

穿刺的部位及準備：嚴格無菌操作，穿刺部位規范消毒，消毒范圍大于15厘米，根據血流情況選擇穿刺針的型號（16號、17號），用4%-5%的肝素鹽水預沖穿刺針，預防針頭阻塞，提高穿刺率。動脈穿刺點距離瘺吻合口5cm以上， 靜脈穿刺點要盡量離開動脈穿刺點10cm以上，因動靜脈穿刺點>10cm可降低再循環血量，提高透析效果[ 3]。內瘺的使用要有計劃，一般從內瘺遠心端到近心端進行 階梯式或紐扣式的穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。 不要輕易在吻合口附近或定點穿刺。

穿刺方式和方法：根據患者的年齡、血管條件選擇不 同的進針角度及穿刺方法，穿刺時一定要沉著冷靜，有自信心。選準穿刺點，進針要輕、快、準、穩。穿刺前先用食指指腹仔細探明血管走向、深淺及管壁厚度，消毒皮膚，扎止血帶松緊度應根據內瘺壓力而定；左手拇指壓住內瘺血管，并向后繃緊皮膚，使其固定。對于初次使用的內瘺，最好在術后6-8周使用，因過早使用容易導致血管纖維化，使官腔狹窄，縮短使用壽命[4]。對于老年患者、伴有高血壓、糖尿病的患者，血管彈性差、管壁硬、易滑動、易穿破以及高位瘺止血困難者采用皮下移行穿刺法，即操作者左手將進針部位皮膚向下繃緊，右手持針由血管旁開0.5cm， 針頭與皮膚成20°刺入，從側壁進入皮下再移行至血管以增加對皮下組 織及中樞神經的保護防止穿刺針滑脫。對皮膚彈性好肌緊張度高的年輕患者，采用直刺法即針頭與皮膚成30°～ 40°在血管上方進針，增大進針壓強減少對皮膚及血管壁的損傷。

固定和拔針：采用向下交叉法，第一條膠布橫向固定針翼，同時將針翼弓背抬高或根據情況予棉簽頭或紗布墊高，第二條膠布蝶形交叉固定，第三條膠布平行第一條膠布固定，第四條膠布將內瘺穿刺針尾部固定于皮膚處；血透結束拔針方向與進針方向一致，等穿刺針完全拔出后迅速壓迫，忌邊拔針邊壓迫，這樣容易損傷血管壁，還容易將微血栓留在血管腔內，按壓力量適中。

2 循證護理效果

通過運用循證護理的方法， 對50例維持性血液透析患者實施內瘺穿刺，一次性穿刺成功率為99%，大大減少了內瘺并發癥的發生，減輕了患者的痛苦，其中出現內瘺狹窄1例，內瘺栓塞2例，通過積極處理3例內瘺均恢復功能，

3 體會

循證護理具有科學的護理研究成果和可靠真實的實踐證據， 循證護理的核心是遵循和應用科學證據。本文通過對50 例維持性血液透析患者運用循證護理方法進行科學管理， 增強護士查閱文獻的主動性以及應用證據解決護理問題的能力，提高護理人員的專業素質，通過循證護理為患者提供更優質的服務，提高患者滿意度，把好護理質量關，減少并發癥的發生，是提高護理質量的重要環節，循證護理將在血液透析護理中發揮重要的作用。

參考文獻

[1] 王家良， 劉鳴. 21 世紀的臨床醫學， 循證醫學[M] . 北京： 人民衛生出版社， 2001.

[2] 胡雁， 楊英華. 關于“以實證為基礎的護理”的理論與實踐[ J] . 中華護理雜志， 2001， 36（ 4） ： 265.

[3]王質剛.血液凈化學[M].北京：北京科技出版社，1992.64.

[4]劉扶友，彭佑銘，季龍振.現代透析療法[M].長沙：湖南科技出版社，1993.75.

[5]馮梅.淺談提高動靜脈內瘺穿刺成功率的技巧，求醫問藥下半月刊，2011年第9卷11期.