重癥胰腺炎患者應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的臨床護(hù)理

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 護(hù)理

【中圖分類號】R473.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0503-01

急性重癥胰腺炎（ ASP） 是外科最為兇險的急腹癥之一， 它起病急， 發(fā)展迅速， 并發(fā)癥多， 病死率高。臨床表現(xiàn)多有明顯的腹膜炎體征和（ 或） 伴有器官功能障礙， 胰腺及胰周多有壞死。對于 ASP 無論是采取手術(shù)治療還是非手術(shù)治療， 早期均要求讓胰腺\" 休息\"， 減少對胰腺分泌的刺激。因而， 正確的營養(yǎng)支持， 關(guān)系到 ASP 患者的預(yù)后。已公認(rèn)， 長時間的全腸外營養(yǎng)（ TPN） 存在種種弊端。因此， 腸內(nèi)營養(yǎng)（ EN） 尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)（ EEN） 的開展顯得十分重要。由于 ASP 疾病本身的特殊性， 實(shí)施EEN 的安全性尚有一些爭議。現(xiàn)將我院 2012年 3月至 2013年10月收治的66例 ASP 患者實(shí)施 PN和 EN的情況以及相應(yīng)護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年 3月至 2013年10月我院共收治SAP66例，臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制訂的重癥胰腺炎的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男49例，年齡29-71歲，平均49.2歲。女17例，年齡27-70歲，平均47.6歲。發(fā)病原因：膽源性27例；酒精性12例；暴飲暴食18例；高血脂6例；不明原因3例。隨機(jī)分成兩組，治療組30例，對照組36例，兩組患者性別、年齡及APACHEII、Ranson評分均無顯著性差異（P>0.05）。

1.2常規(guī)治療 66例SAP病人入院后，均進(jìn)行規(guī)范化治療，主要采取以下措施：①一般治療，包括補(bǔ)充血容量、營養(yǎng)支持、抗生素應(yīng)用、吸氧及呼吸支持等；②抑制胰腺外分泌，包括禁食、胃腸減壓，應(yīng)用抑制胰液、胃酸分泌的藥物；③腹腔滲液多者行腹腔灌洗和（或）短期腹腔置管引流，去除腹腔內(nèi)毒性物質(zhì)；④定期動態(tài)檢查，發(fā)現(xiàn)和治療心、肺、腎等器官的功能障礙，動態(tài)CT檢查，觀察病情變化及有無胰腺感染等。

1.3腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療 治療組30例病人在規(guī)范治療48小時后血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥后采用空腸營養(yǎng)法進(jìn)行EN支持。方法：自鼻腔插入一次性復(fù)而凱鼻空腸管至胃腔，在胃鏡下用異物鉗鉗住營養(yǎng)管遠(yuǎn)端緩慢送入十二指腸降段Treitz韌帶遠(yuǎn)端，然后緩慢退出內(nèi)鏡，并在透視下證實(shí)營養(yǎng)管的位置準(zhǔn)確到達(dá)空腸。用5%GNS少量注入后，觀察4小時，如患者無不適表現(xiàn)，即給予能全力1000ml經(jīng)營養(yǎng)管緩慢注入，若患者無腹痛、腹脹加重，并排氣、排便，第4天起給予能全力2000ml或少量的米粉等經(jīng)營養(yǎng)管注入。為避免腸內(nèi)高滲營養(yǎng)液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴(kuò)張、\"傾倒\"綜合征和腹瀉，用輸液泵控制滴速，初速20～50ml/h，適應(yīng)后滴速調(diào)為100～120ml/h。在鼻飼的同時給予培菲康調(diào)節(jié)腸道菌群和谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。患者腹痛消失，血、尿淀粉酶、血常規(guī)正常，上腹部CT示胰腺腫脹明顯減輕，胰腺周圍滲出或原有的胸腹腔積液消失后，拔除鼻腸管，給予流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食。對照組36例病人給以常規(guī)靜脈營養(yǎng)，其余治療相同。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者預(yù)后、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用、治療前后體重、Hb、生化的各項指標(biāo)變化、白細(xì)胞等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

利用統(tǒng)計學(xué)處理分析，白細(xì)胞、血紅蛋白、空腹血糖、體重下降兩組治療比較均有顯著差異（P<0.05），EN組白細(xì)胞治療前后比較，下降明顯。血清白蛋白兩組治療前后比較，增高幅度不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹痛緩解時間、住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腸麻痹、假性囊腫、消化道出血兩組比較無顯著差異。

治療組4例患者開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時出現(xiàn)腹瀉，大便成糊狀或稀水，無膿血，大便次數(shù)3-7次/日，無里急后重，經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液溫度、濃度、滴注速度后緩解，未影響腸內(nèi)營養(yǎng)的治療。其余患者均能較好地耐受。

3護(hù)理

3.1 PN護(hù)理

3.1.1 PN支持途徑 選擇SAP病人循環(huán)功能穩(wěn)定，水電解質(zhì)及酸堿失衡得到糾正后，則開始PN。如估計PN≥10天，宜選擇鎖骨下靜脈穿刺，通過中心靜脈（CV）營養(yǎng)；如估計PN

3.1.2正確配置PN液及保存 根據(jù)病情需要，計算出熱卡值，必須在嚴(yán)格的空氣層流室的凈化臺上進(jìn)行配制。將葡萄糖、脂肪乳、微量元素、電解質(zhì)、水分等營養(yǎng)物質(zhì)，按一定比例和配制程序配成PN，并灌注于3L靜脈營養(yǎng)袋中。配置好的營養(yǎng)液一般滴速宜控制在60～80滴/min，16-20h內(nèi)均勻輸入，最長不超過24h，以防時間過長，營養(yǎng)物質(zhì)酵解及增加污染機(jī)會，如暫不輸注可存放于4℃冰箱內(nèi)保存，但最長不超過48h。

3.1.3鎖骨下靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 在應(yīng)用PN期間，每日輸注前檢查靜脈導(dǎo)管有無脫出、移位、血栓，導(dǎo)管周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等征象。每天嚴(yán)密消毒穿刺部位并更換無菌敷料，并用碘酊消毒導(dǎo)管末端肝素帽后連接輸液裝置，每日必更換輸液器。為了避免導(dǎo)管污染、血栓形成，盡量不用深靜脈采血、輸血。每日輸液完畢后，用1∶5000肝素鹽水3～5ml封閉靜脈導(dǎo)管，將連接處用無菌敷料包好、固定，防止導(dǎo)管脫出及移位。

3.1.4病情觀察 深靜脈置管后應(yīng)密切觀察病人呼吸、穿刺部位有無滲血、腫脹。在應(yīng)用PN期間，需準(zhǔn)確記錄24h出入量，q8h測尿糖、血糖，每日監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整液體量、電解質(zhì)、葡萄糖、胰島素的量。

3.2 EN護(hù)理

3.2.1 EN的時機(jī)及方式 據(jù)報道，在48h后開始對SAP患者實(shí)施EN，取得了較滿意的效果[2]。鼻空腸管均采用胃鏡下置入法，將空腸管置入空腸。在X線透視下如空腸管頭端超過屈氏韌帶40cm，則開始提供營養(yǎng)。

3.2.2 EN配制 EN制劑以低脂、無需消化即可吸收的氨基酸（要素膳）及短肽類為宜。將要素膳溶解后稀釋至所需濃度，灌入無菌瓶中，現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度保持在4O-50℃。

3.2.3 EN實(shí)施 EN開始時，如果為經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)，在注入營養(yǎng)液前，應(yīng)清除管腔內(nèi)的分泌物，確認(rèn)飼管前端的位置在胃內(nèi)。實(shí)施EN時，應(yīng)指導(dǎo)病人取半臥位，以防營養(yǎng)液的反流，掌握好輸注營養(yǎng)液時的三度，即適宜的濃度、速度及溫度，注意保持營養(yǎng)液的溫度在37℃左右，以防止腹瀉。根據(jù)輸注EN液原則，濃度從低到高，量由少到多逐漸增加。還可根據(jù)病人排便情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，采取緩慢輸注、邊觀察邊調(diào)節(jié)等方法進(jìn)行。注意重癥、昏迷病人有反流窒息的危險。輸注完畢后，再持續(xù)半臥位30～60min，并用冷開水清洗營養(yǎng)管套件連接器、注射器等用品，并消毒。

3.2.4病情觀察 EN期間，密切觀察病人體溫變化、有無惡心、嘔吐、黃疸、腹痛、腹脹等情況，特別要注意觀察滴注營養(yǎng)液過程中或結(jié)束后病人有無上述癥狀加重。密切監(jiān)測生化指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑及時調(diào)整營養(yǎng)液配制。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)，與PN相比，EN療效肯定，而且具有廉價、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其更適合于SAP。因此對SAP患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化治療及護(hù)理對患者的早日康復(fù)有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1]黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)--外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國實(shí)用外科雜志，2003，23（2）：67.

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）.胃腸病學(xué)，2004，9（2）：110-112.