誤診為腦腫瘤的腦型血吸蟲病1例

【中圖分類號(hào)】R726.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0711-02

1 病例資料

患者男，40歲，因“頭昏、視物模糊伴發(fā)熱3周”入院，患者曾以“感冒”在當(dāng)?shù)卦\所治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)往某三級(jí)醫(yī)院，診斷為“左枕葉腦腫瘤”，擬行開顱手術(shù)治療，家屬咨詢于我院門診后收住院。既往血吸蟲病史，自訴已治愈。查體：T 36.1℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg，神清語利，雙側(cè)瞳孔正常，查視力左眼0.8，右眼1.2，視野無明顯缺損，顱神經(jīng)檢查（-），四肢活動(dòng)自如，病理反射未引出。外院頭部CT提示左枕葉皮層下病變，周圍呈“指套樣”水腫。MRI見病變呈不規(guī)則長T1、長T2信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)局部呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（圖1）。入院后腰穿檢查：腦脊液壓力240mm水柱，無色清亮，腦脊液化驗(yàn)常規(guī)、生化均正常，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌生長；腦脊液寄生蟲檢查陰性；血常規(guī) WBC 11.36G/l，NE% 79.7%。血清血吸蟲檢查弱陽性。胸部CT、腹部超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)血吸蟲感染征象。因診斷定性困難，給予脫水、抗感染、改善微循環(huán)處理。經(jīng)1周左右治療，復(fù)查磁共振提示病變范圍明顯縮小，周圍水腫減輕（圖2）?；颊哳^昏、發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，視力無明顯改善。出院后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)行抗感染、抗血吸蟲（吡喹酮 0.9×3次/日×2天）、護(hù)肝治療。出院約1月后，患者再次以“反復(fù)發(fā)熱、頭昏伴視物模糊近2月”入院。查體基本同上次入院所述。復(fù)查磁共振提示左枕病變范圍再次增大，周圍水腫明顯（圖3），入院后行開顱探查：左枕葉病變切除術(shù)。術(shù)中見腦組織張力高，向外膨出，硬膜與腦組織表面粘連，并可見黃色小顆粒樣物，切開枕葉皮層即見異常病變組織，質(zhì)地較韌，色灰白，部分呈黃褐色，邊界欠清，血供較豐富，切除病變組織及附近硬腦膜送病檢。病理：（左枕葉）腦血吸蟲?。梢娂毙韵x卵結(jié)節(jié)及慢性蟲卵結(jié)節(jié)），表面硬腦膜鏡下見淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，并見吞噬蟲卵的異物巨細(xì)胞（圖4）。術(shù)后患者仍有反復(fù)發(fā)熱，行腰穿提示腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)均正常，無肺部感染及其他部位感染征象，經(jīng)抗感染、激素處理，約2周后患者無發(fā)熱，血象正常，無頭昏，但視力無明顯改善。術(shù)后15月隨訪恢復(fù)良好。

2 討論

腦型血吸蟲病發(fā)病率為1.27%～4.29%，常見于青壯年，以慢性型最常見，主要表現(xiàn)為頭痛和癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能損害癥狀。慢性腦血吸蟲病根據(jù)其臨床表現(xiàn)又分為3型：（1）癲癇型（約占50%～67%），（2）腦瘤型（約占20～30%） ，（3）腦卒中型（約占0.8%～3%）。而慢性腦血吸蟲病在腦內(nèi)形成炎性肉芽腫，主要是血吸蟲卵的異性蛋白刺激機(jī)體引起細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)所致。蟲卵沉積病變區(qū)內(nèi)炎性肉芽腫與大量纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤及炎性水腫混合存在是部分病灶MRI信號(hào)混雜不均的病理基礎(chǔ)。腦型血吸蟲病的CT影像特點(diǎn)：①病變多位于大腦半球皮層或皮層下，以頂枕葉最常見。②平掃可見病灶周圍多有大片“指套狀”片狀或不規(guī)則形水腫區(qū)，占位效應(yīng)明顯，病灶呈大小不等團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀混雜密度影，灶內(nèi)可見鈣化，呈現(xiàn)典型的“靶樣征”，少數(shù)伴病灶內(nèi)出血。③增強(qiáng)掃描多數(shù)病灶有明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。腦型血吸蟲病的MRI影像特點(diǎn)：①平掃時(shí)病變呈大面積團(tuán)片狀長T1、長T2信號(hào)，其中結(jié)節(jié)呈稍長T1、稍長T2信號(hào)。②病灶在T1WI為結(jié)節(jié)狀等、低、稍低信號(hào)，T2WI為高、稍高信號(hào)。③病灶可呈不同方式強(qiáng)化，急性期大部分呈沙粒樣、斑點(diǎn)狀及小斑片狀強(qiáng)化，少數(shù)病變不強(qiáng)化，慢性期常呈多個(gè)散在或密集的大小不等結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。④極少數(shù)為腦梗死樣改變呈腦回狀強(qiáng)化。本例患者來自于疫區(qū)，有血吸蟲感染病史，免疫學(xué)檢查血吸蟲抗體陽性，因影像學(xué)表現(xiàn)與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤難以鑒別而診斷存在困難，經(jīng)脫水、抗感染等對癥處理后癥狀雖減輕，但病變未消失，且相關(guān)癥狀反復(fù)，轉(zhuǎn)而行開顱手術(shù)探查，探查發(fā)現(xiàn)硬腦膜下方可見黃色小顆粒樣物，病理證實(shí)為腦血吸蟲病，鏡下可見急性及慢性蟲卵結(jié)節(jié)。總結(jié)腦血吸蟲病診斷要點(diǎn)： （1）來自血吸蟲疫區(qū)，有血吸蟲疫水接觸史或（和）感染史，多為青壯年；（2）大多數(shù)患者以癲癇為首發(fā)癥狀，其余非特異性癥狀如顱高壓及局灶性神經(jīng)功能損害癥狀亦可見，癲癇發(fā)作類型及腦電圖檢測有助于病變定位；（3）血吸蟲免疫學(xué)檢測陽性；（4）CT、MRI掃描類似于腦膠質(zhì)瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤，病灶呈大小不等團(tuán)塊或結(jié)節(jié)狀混雜密度影，多數(shù)可見鈣化，病灶周圍有大片指套狀或不規(guī)則形水腫區(qū)，占位效應(yīng)明顯，增強(qiáng)掃描可見病灶有明顯強(qiáng)化。掌握以上特征有助于腦型血吸蟲病的診斷，降低誤診率。