中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合胸腔灌注治療惡性胸水治療進展

【中圖分類號】R730.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0769-01

近年來惡性腫瘤發病率不斷升高，而惡性胸水是多種晚期腫瘤的常見并發癥[1]，多由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等引起，多為血性滲出液，增長迅速，不易消除，大量的胸水壓迫心、肺可引起呼吸循環功能不全或衰竭進而危及患者生命[2]，直接威脅患者的生活質量。目前治療惡性胸水的標準方法仍有爭議[3]。因此，探討合理的治療方案，盡量減少或消除胸水，緩解因胸水所致的各種壓迫癥狀，提高晚期腫瘤患者的生存質量，延長生存期，是臨床工作中的關注話題。由于全身化療到達胸腔內的藥物濃度較低，中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合藥物胸腔灌注成為一種提高局部藥物濃度、增加療效，減輕化療毒副作用較為有效的方法。目前臨床多采用在控制原發病灶、改善全身狀態的基礎上進行胸腔注藥，常用的注射藥物包括化療藥物、生物制劑、中藥抗腫瘤藥物、中西藥物聯合灌注等等。現選取幾種較為典型的方法綜述如下。

1中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合順鉑胸腔灌注

順鉑是較早用于胸腔灌注的化療藥物，其抗癌譜廣、作用強、與多種抗腫瘤藥有協同作用、且無交叉耐藥等特點，但其毒副作用較強，主要表現為惡心嘔吐、包裹性胸腔積液、腎毒性等。中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合順鉑胸腔灌注較單純胸腔穿刺抽液注入順鉑對惡性胸水的治療效果更佳，減少反復胸穿引起的胸膜休克、組織損傷和感染等，且不良反應更少，能相對提高患者的生活質量[2]。

2中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合博來霉素胸腔灌注

博來霉素胸腔內灌注治療惡胸水有效率達63%～85%[5]，其機制可能是直接殺傷癌細胞，同時引起胸膜反應和粘連。與胸腔注入順鉑相比，胸腔注入博來霉素無骨髓抑制及免疫抑制作用，其緩解期相對較長，胃腸道及局部刺激輕，腔內給藥對肺組織幾乎無毒性。

3中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合紫杉醇脂質體胸腔灌注治療非小細胞肺癌惡性胸腔積液

紫杉醇是近年來研制出來的高效廣譜抗腫瘤藥物[6]，主要作用于微管和微管蛋白系統，通過抑制微管解聚，形成穩定的微管束，破壞腫瘤細胞的有絲分裂，導致腫瘤細胞死亡而發揮抗腫瘤治療效應。但因紫杉醇溶解度差，以往的紫杉醇制劑是將其溶于聚氧乙基代蓖麻油與無水乙醇的混合溶媒中，而這些溶媒進入人體后常引起中等程度以上的過敏反應[6]。紫杉醇脂質體是用卵磷脂等將紫杉醇進行包裹，去除了原來的溶媒，使過敏反應發生率明顯減低而療效并未因此而降低。胸腔灌注紫杉醇脂質體注治療非小細胞肺癌惡性胸腔積液確切的機制尚不清楚，但國外近年有研究認為晚期肺癌出現惡性胸腔積液很大程度上依賴腫瘤細胞對胸膜的侵犯和腫瘤細胞表達的血管內皮生長因子有關。國外Lombardi G等明確指出胸腔內灌注紫杉醇是一種安全有效姑息性治療惡性胸腔積液的方法。

4中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合熱療聯合香菇多糖粉針劑胸腔灌注

香菇多糖是一種能刺激免疫細胞成熟、分化和增殖，使受抑制的輔助T淋巴細胞的功能恢復的生物制劑[5]。其胸腔注入一方面可以誘導機體，使其產生免疫效應細胞并對機體發揮抗腫瘤作用；另一方面可以讓胸膜因產生化學性炎癥產生粘連進而使胸膜腔閉塞。熱療是惡性腫瘤綜合治療的一種重要手段，其利用高溫產生熱效應使腫瘤細胞膜上酶復合體及多酶體系有序性破壞，胞內蛋白質變性，并干擾DNA復制等，從而使腫瘤細胞凋亡。胸腔灌注香菇多糖后予以熱療，二者有較好的協同作用。生物制劑胸腔灌注的藥物選擇還有很多，近年來土耳其的Okur E等研究的尿激酶的胸腔灌注也取得了較好的療效，其主要作用機制認為是減少胸水中纖維蛋白的沉積，同時刺激肺的復張。相似藥物阿替普酶也取得了較好療效。

5中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合斑蝥酸鈉注射液胸腔灌注聯合靜脈注射斑蝥酸鈉

斑蝥酸鈉是從斑蝥體內提取的一處單萜烯類物質-斑蝥素的半合成衍生物，其分子量小，易入細胞內，可較早產生細胞毒作用，具有較強的抗腫瘤作用的特點，是一種較為理想的抗癌中藥制劑，具有直接殺死腫瘤細胞，增強免疫效應細胞功能，刺激骨髓造血功能等。胸腔灌注斑蝥酸鈉較傳統的化療藥物和生物制劑相比患者更容易耐受，且療效不差于二者。

鴉膽子油乳劑是由苦木科植物的成熟果實中提取有效成分研制的新型抗癌藥物，主要成分為油酸和亞油酸。鴉膽子油乳劑除直接殺傷癌細胞外，還能增強人體免疫功能，逆轉化療藥物的多藥耐藥，從而增強化療藥物對腫瘤的作用。鴉膽子油乳劑具有誘導腫瘤細胞凋亡的作用，且呈劑量依賴關系。用鴉膽子油乳劑與順鉑治療惡性胸腔積液療效療確切，副作用小，控制胸水聯合理想。

綜上所述，晚期腫瘤患者常常并發胸腔積液，嚴重影響患者的生活質量。既往治療采用多次胸穿抽吸或胸腔閉式引流法排除胸水，但是僅通過這種簡單處理短時間內胸水會很快再生，且不斷排出，胸水可導致大量蛋白丟失，從而加重患者消耗負擔，抵抗力下降，進一步削弱患者的身體狀態。近年來，中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合胸腔灌注治療惡性胸水取得了不少進展，其灌注藥物也有了更多更好的選擇，近年來rAd-p53、重組人血管內皮抑素、貝伐珠單抗等各種各種藥物的胸腔灌注也都取得了較好的療效，各類藥物的相互結合聯合灌注，多學科共同協作治療惡性胸水也已經成為大家的研究方向。各類藥物取長補短、相互協同。對于惡性胸腔積液患者，推薦兩藥聯合胸腔灌注，不僅療效優于單藥還可以降低不良反應，起效快，減少患者痛苦，提患高者的生活質量。中西藥物聯合胸腔灌注在治療效果和降低副反應上均較單純中、西藥效果更好值得臨床工作中推廣應用。對于長期胸腔置管會不會引起或者加重患者的胸膜感染，Rosenstengel A等研究證實答案是否定的，即便發生感染，使用抗生素也是很好控制的。

參考文獻

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