低分子肝素對老年重癥肺炎患者預后的影響

【摘要】目的 探討在老年重癥肺炎的患者中，常規治療的基礎上加用低分子肝素是否能改善患者的APACHEⅡ評分，縮短機械通氣時間及住ICU時間。方法 選擇2009年10月～2012年9月入住我科的重癥肺炎患者，隨機分為治療組及對照組，對照組給予常規治療，治療組在常規治療基礎上加用低分子肝素，4000U，皮下注射，1次/天，療程7天。分別在治療后24小時，3天，7天時比較兩組患者APACHEⅡ評分及機械通氣時間及住ICU時間是否有差別。結果 兩組患者入組時基本資料及APACHEⅡ評分沒有差別。兩組患者出血發生率沒有差別。在治療第24小時和第3天，兩組患者APACHEⅡ評分均值沒有差別（18.63±5.53 VS 20.09±4.48 P>0.05）（18.43±4.71 VS 17.15±3.35 P>0.05），但在治療第7天時，干預組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有顯著性（16.17±4.36 VS 13.81±3.16 P<0.05）。治療組患者機械通氣時間短于對照組，但差異沒有統計學意義（195.27±121.04h vs 154.00±117.23 P>0.05）。治療組患者住ICU時間顯著短于對照組（17.60±6.58d vs 14.09±5.86d P<0.05）。結論 老年重癥肺炎的患者在接受常規治療的基礎上加用低分子肝素，能降低患者的APACHEⅡ評分，縮短機械通氣時間及住ICU時間，改善患者預后。

【關鍵詞】重癥肺炎 低分子肝素 APACHEⅡ評分 機械通氣時間

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）09-0099-01

老年人是發生肺炎的高危人群，重癥肺炎的發病率更是顯著高于其他年齡組。老年重癥肺炎患者免疫力低下，合并癥多，易發展為膿毒血癥及多器官功能不全，這使老年患者重癥肺炎的治療難度增加，病死率達55%[1]。重癥感染打擊患者的機制除了微生物直接的毒性作用外，機體的炎癥反應也參與其中，全身炎癥反應是導致循環衰竭，多器官功能不全的重要原因[2]。因此，在重癥感染患者的治療上，除了使用抗生素外，針對炎癥反應的治療日益受到關注。

越來越多的證據顯示，嚴重感染誘發的炎癥反應與凝血功能改變之間有著緊密聯系。而炎癥反應與凝血功能改變，與膿毒血癥的嚴重程度，病死率都密切相關[3]。急性感染導致動脈及靜脈系統血栓形成風險增加，心血管并發癥，深靜脈血栓，肺栓塞發生率均增加[4][5]。因而，抗凝治療用于治療嚴重感染的患者也許能改善患者的預后的想法被提出[6]。肝素及低分子肝素是最常用的抗凝藥物之一，目前，關于這兩種藥物對嚴重感染患者預后影響的對照研究尚少，在重癥肺炎的治療中，已有資料顯示，低分子肝素顯著改善嬰幼兒重癥肺炎的預后，顯著提高搶救成功率[7]。尚沒有研究資料證實低分子肝素用于治療老年重癥肺炎是否能改善預后。本研究探討在老年重癥肺炎的患者中，常規治療的基礎上加用低分子肝素是否能改善患者的APACHⅡ評分，縮短機械通氣時間及住ICU時間，以證實低分子肝素是否能改善重癥肺炎患者的預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻對照研究，入選老年重癥肺炎患者共63例，對照組30例，其中男17例，女13例，治療組33例，其中男18例，女15例。

1.2 方法

1.2.1選擇2009年10月～2012年9月入住我科的重癥肺炎患者，隨機分為治療組及對照組，對照組給予改善通氣、抗感染、祛痰、平喘、糾正水電解質紊亂等常規治療，治療組在常規治療基礎上加用低分子肝素，4000U，皮下注射，1次/天，療程7天。分別在治療后24小時，3天，7天時對患者進行APACHEⅡ評分，抽動脈血進行血氣分析檢測，比較兩組患者APACHEⅡ評分及動脈血PH，PO2 ，PCO2 ，Lac是否有差別。

1.2.2納入及排除標準：符合重癥肺炎的診斷標準，年齡≥65歲，并且無肝功能不全，2周內未使用抗血小板或抗凝藥物的患者納入研究。同意并簽署《低分子肝素對老年重癥肺炎療效及安全性的隨機對照研究知情同意書》。

1.2.3重癥肺炎診斷標準：意識障礙。呼吸≥30/min。 PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需要機械通氣。動脈收縮壓<90mmHg。并發膿毒性休克。⑥X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或48h內肺部浸潤增大≥50%。⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需要透析治療。出現上述征象中1項或以上者，可診斷為重癥肺炎[8]。

1.3 統計學方法

數據處理利用SPSS13.0專用統計軟件進行，以S±表示。組間數據比較使用非配對t檢驗。率的比較采用χ2檢驗，出血發生率的比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1入組時兩組患者年齡，性別比例，APACHEⅡ評分等一般資料沒有差別，見表1。

3 討論

既往已有研究顯示低分子肝素能提高膿毒血癥患者的生存率，可能是在膿毒血癥的治療中具有潛力的藥物[9]。在膿毒血癥的患者中，隨著治療時間的延長，低分子肝素患者APACHEⅡ評分，改善患者的預后[10]。在對重癥急性胰腺炎患者的治療中，也發現低分子肝素降低患者的APACHEⅡ評分，縮短患者住ICU時間，改善患者的預后[11]。與之前的研究結果類似的，本研究結果顯示，在重癥肺炎患者中，低分子肝素組患者住ICU時間顯著低于對照組，治療第7天APACHEⅡ評分也顯著低于對照組，而出血發生率兩組沒有顯著差別，提示低分子肝素可能對老年重癥肺炎的患者的治療有益。越來越多的研究證實了感染所致的炎癥反應與凝血功能紊亂之間的交錯關系，低分子肝素被證實能通過減少多種炎癥介質的釋放，抑制氧化反應從而起到減輕炎癥反應的作用[12]，這可能是低分子肝素改善重癥患者預后的機制之一。肺部及深靜脈血栓形成是導致重癥患者預后惡化的另一個原因，并大大增高患者住ICU時間及住院時間[13]，老年患者更是血栓形成的高危人群，加之嚴重的感染和長期臥床，血栓形成風險增高。低分子肝素對抗血栓形成，抑制肺部及深靜脈血栓形成，這可能也是其縮短本研究患者住ICU時間的另一個原因。需要提出的是，本研究在治療的第24小時和第3天兩組患者APACHEⅡ評分并沒有差別，分析原因可能是因為炎癥反應是一個惡性循環的過程，低分子肝素阻斷這個惡性循環的效果被表現出來需要時間。

在對機械通氣時間的比較中，我們發現低分子肝素治療組的機械通氣時間短于對照組，雖然差異沒有顯著性，但均數的差別達到了41小時。低分子肝素抑制炎癥反應的作用可能使肺部毛細血管通透性降低，減輕肺水腫，基礎研究已顯示，低分子肝素能降低膿毒癥小鼠肺的重量[13]，在急性肺損傷的大鼠模型中發現，低分子肝素能抑制核轉錄因子一κB的活化，減少中性粒細胞及血小板粘附，減輕肺損傷[14]。也有臨床研究證實低分子肝素能改善AECOPD患者的動脈血氣分析，改善氧合[15]，可見低分子肝素具有改善呼吸功能的理論基礎，如果繼續擴大樣本量，治療組和對照組的機械通氣時間差異有可能會顯示出顯著的差異。

本研究的結果提示在老年重癥肺炎的治療中，低分子肝素能降低患者APACHEⅡ評分，縮短住ICU時間，可能對改善這類患者的預后有益。但本文中沒有進一步對低分子肝素改善患者預后的機制進行分析，例如比較兩組患者的腎功，氧分壓，血白細胞，格拉斯哥評分等以進一步了解低分子肝素是通過哪些途徑降低了APACHEⅡ評分。另外，如前所訴，機械通氣時間的差別沒有統計學意義，這不能排除樣本量較小的原因。在今后的研究中，我們會繼續擴大樣本量，更深入的分析低分子肝素改善重癥肺炎患者的機制。

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