肱骨髁上骨折并發肘內翻的臨床應用解剖分析

【摘要】目的：探討肱骨髁上骨折并發肘內翻發生原因，以期為臨床診療找尋最佳預防方法提供參考依據。方法：選取2010年2月至2012年2月我院收治的36例肱骨髁上骨折患者為研究對象，回顧性分析其臨床診療資料，對2具尸體予以解剖，模擬骨折，觀察骨折時骨折遠端的受力變化情況。結果：尺偏旋轉型肱骨髁上骨折并發肘內翻的發生率更高，而骨折遠端易發生旋轉移位。結論：前臂屈肌群肌力牽拉是導致肱骨髁上骨折患者并發肘內翻的內在導因。

【關鍵詞】肱骨髁上骨折；肘內翻；解剖

【中圖分類號】R683.41 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）09-0153-02

肱骨髁上骨折是骨科臨床較為常見的一種病癥，多發于4至10歲兒童群體，系指肱骨髁及肱骨干交界，內外髁連線上方2至3厘米處發生的骨折，發生率高[1]。肘內翻為該病癥常見并發癥，相關報道顯示其發生率高達33%至80%[2]。并發肘內翻一定程度上不僅干擾患者的肢體活動，影響治療，還給患者的心理帶來負擔。針對此，選取2010年2月至2012年2月我院收治的36例肱骨髁上骨折患者為研究對象，回顧性分析其臨床診療資料，結合局部解剖深入淺出分析肘內翻發生原因，以期為臨床診療找尋最佳預防方法提供參考依據。現將本次研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組肱骨髁上骨折患者共計36例，其中男性26例，女性10例；年齡3個月至13歲，平均年齡（8.24±2.45）歲；右側髁上骨折28例例，左側髁上骨折8例。按Garland標準分型I型6例、II型12例、III型18例，其中4例Ⅱ型及8例III型病例為尺偏旋轉型。初次就診時間為半小時至30天，平均（6.54±2.55）天。依據患者接受手術復位治療方式將其分為兩組，手術復位組20例，手法復位組16例，術前平均尺偏15.6°（8.6°至38°）。

1.2治療方法

手法復位組：所有患者均接受手法復位，其中10例于復位后采用石膏于前臂旋前位行固定處理，6例采用小夾板予以固定。

手術復位組：均行手術復位，而后使用克氏針于內外兩側行交叉固定處理，皆應用管型石膏行前臂旋前位整復固定。術中，8例陳舊性骨折病患因其骨斷折處存生大量骨痂，均于咬除骨痂后再行固定處理。

1.3解剖分析方法

尸體均有本院解剖教研室提供。取平臥位，上肢外展手掌向，去掉上肢皮膚和脂肪組織，以肌間隙入路，將肌肉組織和骨組織分離開來，保留肌肉的起止點，觀察解剖結構。而后模擬骨折，致肱骨髁上骨折，復位后不行外固定處理，牽拉起肱骨內及外髁的肌群，細致觀察骨折遠端的變化情況，并予以記錄。

2結果

2.1治療結果

患者于治療護理后均病情痊愈后出院。經3至30個月x線隨診，結果顯示，手法復位組內翻角22°至45°，平均內翻角33.5°；手術復位組術后內翻角20°至40°，平均內翻角31.9°

2.1解剖觀察結果

①骨折遠端變化：肱骨上端為圓形，遠端橫截面形如三棱形隨著肱骨被牽拉而逐變扁平，內外側相應增寬，末端內、外側緣不一致，且遠端橫截面內側更為向外突出。②模擬骨折觀察結果：附著于肱骨遠端的肌群主要為肱骨內髁的前臂屈肌群，牽拉起于肱骨內髁的前臂屈肌群，股則遠端有有一些向外部傾斜趨勢，牽拉背側伸肌，骨折遠端移位不明顯。當屈曲手部肘關節時，肱三頭肌張力增加，則肱骨骨折的外側緣成分離狀態。

3討論

肱骨髁上骨折是多發于兒童群體的一種骨折，也是容易發生畸形愈合的骨折，約占據肘部骨折的50%至60%。曾有相關報道顯示[1]，兒童肱骨髁上骨折并發肘內翻多以伸直尺偏型為主要表現形式。兒童受傷時因其肱骨髁部除了受到作用于手臂的沖擊力，還需承受手臂因扭曲而引起的沿撐桿軸周圍的扭力及手臂肌肉的收縮力，故而，臨床上肱骨髁上骨折均以不同形態呈現，而尺偏旋轉移位也較為常見。兒童一旦發生肱骨髁上骨折，常常會于近期并發血管及神經組織損傷，若久未作處理，則很有可能引發Volkmann缺血性肌攣縮和肘內翻畸形，肘內翻的發生率也是隨著病情的不斷惡化而相應提升。

正常情況下，當人體上肢前屈，肱骨則相當于平衡力量的杠桿，前臂的重力由肘關節予以吸收和分解，由此極大降低了前臂重力對肱骨髁上部產生的剪力作用[4]。對于肘關節而言，人體關節囊及韌帶屬于其內在穩定力的承受者，而屈肘肌群的收縮力則實現了其外力穩定性。若患者發生肱骨髁上骨折，于發生意外事件時，兒童第一反應便是伸出手掌撐地，除卻骨性結構和手掌部軟組織可能會出現不同程度的受損外，從力學上分析，在肱骨髁上骨折遠端不穩定的情況下，髁部將會受到來自沿軸的壓縮力和使彎曲的力的作用，當臂肌力收縮時可導致遠折骨塊由向前出現傾斜和旋轉運動。

本次研究資料顯示，兩種復位法中均以Ⅱ型、Ⅲ型尺偏旋轉型肱骨髁上骨折并發肘內翻概率較高。究其原因，筆者認為可能與以下因素存在相關性。①前臂重力的剪力作用直接作用于骨折遠端，促使骨折遠端向逆時針方向旋轉，由此提攜角隨之變小。②尺偏旋轉型骨折患者其骨折處外側骨膜破裂，內側卻較為完整，而骨折遠端則以內側為中心點發生旋轉。③肱骨遠端扁薄增寬結構決定其于肱骨髁上骨折后髁部內外側柱橫截面積變小也趨薄，穩定性降低。④在經手動復位實效的病例中，患者骨折遠端于復位期間其手肘部位會一直受到內髁的前臂屈肌群收縮力持續的作用，由此引起骨折遠端旋轉。至于陳舊性肱骨髁上骨折并發肘內翻的發生率過高，緣于其骨結構復位不良致使骨斷端咬除過多，致使遠近端骨塊比例失衡，近側塊內側骨干靠固定時更為靠近遠側塊骨干。

綜上所述，尺偏旋轉型肱骨髁上骨折更易并發肘內翻，而前臂屈肌群肌力牽拉乃是導致肱骨髁上骨折患者并發肘內翻的內在導因。

參考文獻

[1]莊志強，林喬齡，洪嘉志等.基于Baumann角測定在預測兒童肱骨髁上骨折并發肘內翻的發生率的臨床意義[J].湖南中醫藥大學學報，2012，32（2）：27-28.

[2]馬中喜，方先林，祁志華等.兒童肱骨髁上骨折的治療及肘內翻的預防[J].中國實用醫刊，2011，38（17）：109-110.

[3]葛占文.兒童肱骨髁上骨折并發肘內翻畸形的預防與處理[J].河南外科學雜志，2011，17（3）：54-55.

[4]姜士超.兒童肱骨髁上骨折并發肘內翻的研究進展[J].臨床小兒外科雜志，2010，9（2）：142-144.