肝硬化并發膽總管結石行ERCP術后的護理

【摘要】 逆行胰膽管造影（ERCP）內鏡診療技術目前越來越多的應用于臨床。我科室自2003年建科以來行ERCP術2186余例，其中肝硬化并發膽總管結石的患者共約60例。其中酒精性肝硬化10例，肝炎后肝硬化48余例，不明原因肝硬化2例。肝硬化患者比單純膽總管結石患者病情相對復雜，需要護士更多業務知識，在術前術后認真觀察，現將針對60例肝硬化患者的護理體會總結如下。

【關鍵詞】 肝硬化 ERCP 護理

【中圖分類號】R473.77 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）09-0019-02

1 臨床資料

本組60例患者，男20例，女40例，平均年齡58歲，均為肝硬化患者并發膽總管結石。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 術后將患者安置在安靜、光線適宜，溫度、濕度適宜的病房，臥床休息12～48h，給予心電監護，血氧飽和度監測，觀察患者生命體征，注意聽取患者主訴，觀察病人神志、面色，有無腹脹痛、惡心、嘔吐及排便、排氣等情況。大致了解患者手術中的情況，評估患者的可能發生的癥狀及異常情況。

2.1.2 術后遵醫囑采血查4h及12h血、尿淀粉酶，定期查血常規，警惕急性胰腺炎的發生。尤其是存在引起ERCP術后胰腺炎危險因素的患者。觀察患者血凝、電解質、肝功能等指標，為病情的觀察及處理提供依據。

2.1.3 飲食護理 一般術后禁食24～72h，可進行腸外營養補充身體所需熱量及水分。如果24h后患者血、尿淀粉酶正常，無惡心嘔吐及腹痛，可進少量溫開水，如無異常才開始給予低脂的全流質，再過渡到半流質。指導患者少量多餐，進食高蛋白、低脂、無刺激的易消化飲食，

2.1.4 心理護理 患者術后由于十二指腸鏡或鼻膽管刺激引起病人咽喉部不適、腹痛、導致術后休息不好、心情煩躁，易產生緊張焦慮心理，應及時向患者解釋ERCP術后的恢復過程，多與患者溝通，了解患者所需，消除患者顧慮，使其積極配合治療護理，促進患者恢復。

2.1.5 口腔護理 ERCP術后禁食期間，口腔細菌易繁殖，囑病人可用漱口液漱口或溫水少量頻次漱口，必要時可給于口腔護理每日2次，保持口腔清潔，預防口腔感染。

2.2 ERCP術后的觀察護理

2.2.1 嚴密觀察患者神志變化，以及生命體征，動態觀察電解質的平衡，觀察大便的顏色、性質、量。對于肝硬化腹水的患者出入量應每天交接班，防止電解質失衡，誘發肝性腦病。

2.2.2 用藥護理 監測患者的血常規、電解質等情況，如有異常化驗的患者給予抗生素、電解質等藥物治療；同時，給予抑酸藥物靜點，減少胃酸分泌，減少胰腺負擔。肝硬化患者如肝功能異常，行ERCP術后可給予多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑等保肝藥物，如合并低蛋白血癥或下肢水腫應給予人血白蛋白或血漿升高蛋白并給予利尿治療。肝硬化合并膽總管患者常同時有膽系感染，如存在膽系感染術后仍需應用抗感染治療，并應覆蓋厭氧菌。術后應檢查患者4小時及12小時血尿淀粉酶，如有淀粉酶增高現象，可給予生長抑素靜脈泵入或奧曲肽皮下注射。如出現惡心、嘔吐可給予甲氧氯普胺肌注止吐，必要時可給予昂丹司瓊或托烷司瓊靜注。個別患者術后出現腹痛，可適當給予止痛治療，但需警惕消化道穿孔、消化道大出血等并發癥，一旦出現此種嚴重并發癥應積極給予相應處理。

2.2.3加強引流物的觀察 鼻膽管能有效引流膽汁，減少胰液返流，同時能將嵌頓于共同通道的結石推開，有效防止急性胰腺炎重癥化[1]。每日觀察記錄引流液的顏色、性狀、量，正常情況下鼻膽管引流液在1d～2d內呈墨綠色混有少許絮狀物，3d～4d后可能轉為棕黃色或者淡黃色，之后逐漸變成呈清亮淡黃色，化膿性膽管炎病人膽汁為黃色。長期膽道梗阻及黃疸患者，引流膽汁可為深黃色或醬油色，引流量可達400～1100 ml/d[2]。如果引流液無色透明，且量少，應及時報告醫生，有可能導管置入胰管內，留取引流液查淀粉酶以確定導管位置，及時調整治療方案。

2.2.4保持引流管通暢 應加強督促檢查和病情觀察，防止引流管脫落、扭曲、受壓折疊、堵塞。妥善固定引流管，保證引流管固定完好是保證膽汁有效引流的前提。一般在鼻孔處用記號筆或膠布做一記號，以觀察鼻膽管有無脫出，膠布妥善固定于鼻翼兩側及面頰部，體外遺留較長的引流管影響患者活動，可給于盤繞在患者耳廓固定，既方便必要時調節，又不影響患者的床上活動。將連接的抗反流引流袋固定在病床下，引流袋位置低于引流部位，指導患者掌握相應的配合技巧及固定方法。加強巡視，隨時保持引流管的完好固定。床旁交接，發現引流不暢及時查明原因，排除故障。若引流中有大量的白色絮狀物或泥沙，對此類情況用慶大霉素和生理鹽水或敏感抗生素進行膽道沖洗，既可預防鼻膽管阻塞，又可預防和控制膽道感染。

2.2.5 根據患者病情決定拔管時間，一般經過3-7天的引流后，患者體溫，血尿淀粉酶、血常規等各項指標恢復正常，腹脹、腹痛、黃疸緩解3d后，可以遵照醫囑給予拔管。

2.2.6 防止術后并發癥

2.2.6.1切口太小或結石未能取盡，引起壺腹部梗阻，有胰腺疾病基礎行ERCP 者術后較非胰腺病者術后易并發急性胰腺炎，伴有Oddi's 括約肌功能紊亂、炎癥狹窄及膽管測壓術后也容易發生胰腺炎[3]。嚴密觀察有無腹痛，以及腹痛的性質，防止發生出血、穿孔等嚴重的并發癥。重點觀察有無術后的膽總管感染，尤其肝硬化患者更應該重視，防止因感染誘發肝性腦病，等并發癥。

2.2.7 飲食護理 提供足夠的營養，食物要多樣化，供給含氨基酸的高價蛋白質、多維生素、低脂肪、少渣飲食，要防止粗糙多纖維食物損傷食道靜脈，引起大出血。

3 小結 經過精心的觀察護理，60例患者無嚴重并發癥發生。肝硬化合并膽總管結石患者，行ERCP術后能迅速解除膽道梗阻，較快減輕黃疸和全身中毒癥狀，減輕患者痛苦，促進患者恢復健康。我們護理人員要了解ERCP術后的觀察和護理，以及可能發生的并發癥，術后嚴密觀察，加強巡視，發現問題，立即報告醫生，便于醫生掌握病情及時處理，達到有效預防并發癥的發生，提高治療效果，讓患者滿意的目的。

參考文獻

[1]田伏洲，黃大熔，黎冬暄，等.內鏡鼻膽管引流術預防急性胰腺炎重癥化的前瞻性研究.中華消化雜志，1997，170（1）：5253.

[2]李娥 鼻膽管引流在老年ERCP術后的臨床應用及護理，中國實用醫藥，2013（2）：190-191

[3]李兆申，許國銘，錢煦岱.胰腺疾病患者ERCP術后并發高淀粉酶及急性胰腺炎臨床對比研究.中華消化內鏡雜志，1999，16（2）：7577