胃腸道不常見病變的CT診斷及鑒別

【中圖分類號(hào)】R722.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0562-02

胃腸道疾病的CT檢查，既有明顯的優(yōu)勢，又有明顯的不足。其顯示病變?nèi)玻車鞴俑淖儯笇?dǎo)手術(shù)治療觀察療效 作用，逐步成為臨床不可缺的手段，但其病變異病同影現(xiàn)象較多，不易鑒別。現(xiàn)就我們近來臨床CT診斷工作中遇到的少見胃腸道病變，及有鑒別意義的相關(guān)病變，作一介紹。

一、胃腸道間質(zhì)瘤

（一）病例介紹：

病例1，男性，68歲，無明顯誘因左上腹困痛不適2月，不伴返酸、惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)谺超：左后腹腫物。

手術(shù)：胃底體小彎側(cè)外生性腫物約10×10×10cm，侵及脾上極，左側(cè)膈肌，左腎上腺。病理：惡性間質(zhì)瘤。

病例2，女性，44歲，左上腹飽脹5月余，伴間斷全身不適、無力，無惡心、嘔吐及消化不良，無黑便。全消化道造影：十二指腸曲擴(kuò)大，胃小彎移位，考慮腹腔占位性病變。

手術(shù)：胃后小網(wǎng)膜囊處實(shí)性占位，20×15×12cm，質(zhì)硬，表面光，有蒂與小網(wǎng)膜相連，壓迫胃體部，胃壁完好，斷蒂結(jié)扎后順利取出，周圍未見淋巴結(jié)腫大。病理：胃小彎小網(wǎng)膜間質(zhì)瘤（考慮腹腔間質(zhì)瘤）

病例3，男性，61歲。食欲不振伴體重下降1年余，加重1-2個(gè)月。查：左下腹可極8×8 cm，質(zhì)硬中等腫物，活動(dòng)，壓痛（+）。手術(shù)：剖腹探查，見腫瘤位于距Treiz韌帶15.0cm空腸系膜側(cè)，約10.0×7.0×5.0cm大小，連界清，周圍臟器及腹腔未見轉(zhuǎn)移灶。

病理：（空腸）間質(zhì)瘤（低度惡性）

免疫組化：CD117（-），CD34（++），CD68（-），5MA（-）

病例4，男性，40歲。便血4天，伴頭暈心悸一天。查：貧血貌，腹軟，未觸及腫塊，無壓痛及反跳痛。RBC2.89×1012/L，HGB：85g/1。B超示右臍周可見一低回聲區(qū)。腸系膜上動(dòng)脈造影：右中腹局部見異常實(shí)質(zhì)期染色，由空腸動(dòng)脈分支供血，全消化道造影及腸鏡，未見器質(zhì)性病變，ECT示左下腹高血供團(tuán)塊影。

手術(shù)：距Treize 韌帶75cm處有一腫物位于腸壁外，約10×6×4cm3，分葉狀，與周圍無粘連，鄰近臟器均未見異常，腫瘤處空腸切除，切開標(biāo)本見有一約0.5cm潰瘍突向腸腔

病理：（空腸）低度惡性胃腸道間質(zhì)瘤，免疫組化：CD117（++），CD34（-），M（-）Vimentin（++）。

病例5，下腹腹痛七月余，加重半月，無消化道梗阻癥狀。B超：腹腔巨大不均質(zhì)包塊。

手術(shù)：腫瘤約30×20×10cm，表面見曲張靜脈，包膜完整，質(zhì)梗中等，個(gè)別部位有囊性感，侵及空腸，橫結(jié)腸。

病理：惡性間質(zhì)瘤（中度惡性）CD117（+），CD68（+），VF Vimentin（-）。

臨床表現(xiàn)：多見于中老年人，臨床可出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、嘔吐或消化道出血癥狀，有時(shí)可觸及腹部腫塊，當(dāng)腫瘤較大時(shí)可引起梗阻。

影像表現(xiàn)：

A、CT表現(xiàn)：具有一定的特征性：①不規(guī)則的外生為主腫塊，境界較清楚，密度中等，②腫塊內(nèi)可見壞死、囊變形成的多灶性低密度區(qū)，多發(fā)潰瘍或有竇道樣改變，與管腔相通后可妯現(xiàn)造影劑和/或氣體影，③鄰近胃腸壁無明顯增厚，④胃腸壁缺失，范圍較大，沿小腸長軸發(fā)展的偏側(cè)性腸腔狹窄，⑤鄰近腸曲移位。⑥腔內(nèi)腫塊可使局位腸腔增寬，⑦增強(qiáng)掃描有明顯不均一強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化。

B、其它表現(xiàn)：

X線表現(xiàn)：分為壁間型、腔外型和腔內(nèi)外生長型（啞鈴型），可表現(xiàn)為球形或半球形充盈缺損、“橋型皺襞”、龕影，胃壁不同程度的外壓改變，胃內(nèi)腫塊以及胃輪廓線以外的軟組織腫塊影，不同程度的黏膜展平消失，腸腔偏心性狹窄。

血管造影：關(guān)于胃腸道間質(zhì)瘤血管造影的檢查表現(xiàn)具體報(bào)告缺乏。胃腸道DSA對病灶隱匿，尤其是有活動(dòng)性出血的患者，仍不失其重要診治價(jià)值。

（二）鑒別診斷

1常見鑒別疾病：

①胃腸癌腫：胃腸壁多為不規(guī)則增厚，而非外生性腫塊或/和伴胃腸壁缺乏；腸腔向心性狹窄為主，少見偏心性狹窄，粘膜破壞中斷更多見；輪廓內(nèi)潰瘍多見，而與腔外腫塊相通的深竇道少見。②淋巴瘤：胃腸道淋巴瘤主要沿粘膜下彌漫浸潤，較少向漿膜外浸潤，造成胃腸道壁彌漫、較重、相對均勻的增厚，外緣光整而清晰，小腸壁的廣泛增厚呈“夾心面包”樣改變和/或腸腔呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張較具特征性；局部浸潤或表面侵犯時(shí)造成胃腸壁內(nèi)緣的結(jié)節(jié)、腫塊或潰瘍，表現(xiàn)為內(nèi)緣的不規(guī)則，分葉狀，充盈缺損或大潰瘍，周圍易見腫大淋巴結(jié)，而胃腸道間質(zhì)瘤外生為主的腫塊，鄰近腸壁無增厚表現(xiàn)，內(nèi)外緣表現(xiàn)均與淋巴瘤不同，且密度不均勻壞死，表面潰瘍及竇道形成，腸腔偏心性狹窄亦與淋巴瘤不同。

③平滑肌類腫瘤：可有與間質(zhì)瘤相似表現(xiàn)，鑒別診斷有時(shí)較困難。鑒于間質(zhì)瘤占胃腸道間葉源性腫瘤多數(shù)，其特征性表現(xiàn)仍可提示間質(zhì)瘤的診斷。

2少見鑒別疾病：

我們在工作中遇見兩例易與胃腸道間質(zhì)瘤混淆病變。

①左腎上腺囊腫與胃后壁間質(zhì)瘤：

二者相同之處均為胃后壁不規(guī)則軟組織腫物。二者鑒別關(guān)鍵在于定位，胃間質(zhì)瘤定位主要征象為胃壁消失，腫物腔內(nèi)外生長，僅見線狀強(qiáng)化完好的粘膜皺襞，造影見小彎側(cè)外壓性腫物并有竇道與胃腔相通，位于脾血管前方，左腎上腺腫物雖同樣緊鄰胃后壁，但胃壁全層完整，增強(qiáng)后與腫物分界清楚，腫物大部位于胰后及脾血管后。

②腸間膿腫與小腸間質(zhì)瘤：

二者部位、密度、形態(tài)相似，鑒別點(diǎn)：腸間膿腫邊緣欠完整，其中有膿液及氣泡，鄰近有索條，模糊影等炎性改變，臨床及影像有急性腸梗阻表現(xiàn)（手術(shù)證實(shí)）。以及發(fā)熱，血象增高；小腸間質(zhì)瘤一般不易引起腸道梗阻，血象增高，CT表現(xiàn)邊緣較光整，無模糊影及點(diǎn)、索條狀改變。

二、胃腸道淋巴瘤

（一）病例介紹：

病例1女性，62歲。間斷上腹不適近2年，加重2月，伴夜間疼痛。B超：脂肪肝，腹腔肝門區(qū)多發(fā)低回聲團(tuán)塊——考慮淋巴結(jié)增大。

胃鏡：胃竇交界處3×4cm潰瘍型腫物。

手術(shù)：胃小彎有約5×4cm大小腫物，后壁與胰腺相連，胰頭后及肝十二指腸淋巴結(jié)腫大、融合；幽門及十二脂腸受侵。病理：小圓細(xì)胞惡性腫瘤，考慮淋巴瘤。

病例2男性，38歲。餐后飽脹不適10月，加重10天，伴體重減輕，WBC3.8×109/L，RBC3.48×1012/L。B超：副脾；腹腔淋巴結(jié)腫大（胰頭后方可及1.5cm低回聲區(qū)）。胃鏡：胃竇不規(guī)則形深潰瘍形成，約4×6cm，邊緣隆起。

手術(shù)：胃竇近幽門管3×5cm腫塊，侵及胃壁全層，與胰頭粘連，肝十二指腸韌帶，賁門側(cè)、胰頭、腹腔干多個(gè)淋巴結(jié)腫大，行胃根治術(shù)。

病理：非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞惡性淋馬瘤，侵及肌層。

病例3女性，48歲。間斷性上腹痛6年，伴腹脹，發(fā)作不規(guī)律，近一月腹痛加重。查體：右腋下及右耳后有直徑1cm腫大淋巴結(jié)，3-5個(gè)。上消化道造影：胃竇癌（潰瘍型）。

手術(shù)：術(shù)中見胃竇部潰瘍占位，大小約5×4cm，疑周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行胃大部切除及淋巴結(jié)廣泛清掃。

病理：（胃竇）大B細(xì)胞淋巴瘤，免疫組化標(biāo)記，LCA（+），CD20（+），Vim（+），EMA（-），CD45R。（-）。

術(shù)后診斷為NHL，經(jīng)化療后，病情穩(wěn)定。

病例4女性，57歲。間斷右下腹痛4月余，右下腹壓痛（+）。便常規(guī)（-），血常規(guī)：HB下隆。B超：右下腹低回聲包塊，切面假腎形，考慮腸道腫瘤。

手術(shù)：回盲部有一約10×8×6cm腫物，侵及末端回腸，回盲部，腫物與大網(wǎng)膜無粘連。

。

（二）評(píng)述：

CT表現(xiàn)：①明顯的胃壁增厚，厚度大于1cm，病變范圍廣，可以是竇部、胃底和體部，也可以是全胃，一般均超過胃壁周長的一半。②突入胃腔的球形或息肉樣病變較少見，呈軟組織腫塊。有時(shí)多大胃竇部見增厚的胃壁內(nèi)單個(gè)潰瘍形成。③胃壁外輪廓大部分光整，周圍脂肪間隙多清楚。④胃壁外緣可不光整，呈波浪狀或分葉狀，可以發(fā)生潰瘍，發(fā)生率為25-68%。深潰瘍常發(fā)于息肉樣病變。⑤增強(qiáng)掃描常呈一致性增強(qiáng)，但強(qiáng)化程度較胃癌低。⑥繼發(fā)性胃淋巴瘤還可發(fā)現(xiàn)腸系膜和（或）后腹膜淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大等改變。

小腸淋巴瘤：

1、臨床概要：小腸惡性淋巴瘤主要來源于粘膜下淋巴組織，以非霍奇金病最常見。發(fā)病部位以回腸末端最多，其次為空腸，十二指腸最少。發(fā)病年齡較輕，以青壯年最多，男性多于女性。主要癥狀為腹痛。

2、CT表現(xiàn)：①小腸腸壁增厚或腸腔內(nèi)腫塊呈軟組織密度影，輪廓光整，分界清。②腸管擴(kuò)張，腫瘤浸潤破壞腸壁內(nèi)神經(jīng)叢可致腸腔增寬，直徑>4.0cm。③向表現(xiàn)侵犯時(shí)可形成潰瘍，最多的是在巨大腫瘤的表面有多發(fā)表淺潰瘍。④腫瘤內(nèi)較少出現(xiàn)壞死和出血。⑤腫瘤在腸壁的浸潤可造成腸管蠕動(dòng)失常，引起腸套疊，出現(xiàn)特征性的分層狀、環(huán)狀包塊。

本組胃竇體淋巴瘤3例，均為潰瘍型，仍伴鄰近胃壁符合上述特點(diǎn)的增厚，并見中層密度較低；周圍均有淋巴結(jié)不同程度的增大，1例侵犯十二指腸，回盲部（末段回腸為主）淋巴瘤1例，除腸壁增厚的上述特點(diǎn)外，見局部呈腫塊狀突向腸腔，周圍見多數(shù)小淋巴結(jié)影及索條影。