脛骨平臺骨折手術治療42例

【中圖分類號】R726.12

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0709-02

脛骨平臺骨折可合并半月板、交叉韌帶、側副韌帶等損傷，早期處理不當會嚴重影響下肢的功能。我院2006年1月～2013年6月年共收治42例脛骨平臺骨折，收到了良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男31例，女11例，年齡為21～65歲。，閉合性骨折38例，開放性骨折4例 ，均為新鮮骨折。按照Schatzker的分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例。合并傷：前交叉韌帶損傷3例，后交叉韌帶損傷2例，內側副韌帶損傷3例，外側副韌帶損傷1例，外側半月板損傷3例，內側半月板損傷2例。所有病歷均攝標準膝關節正側位X線片檢查，必要時做CT平掃及三維重建、MRI，以確定骨折粉碎程度、骨折塊移位情況、關節軟骨、側副韌帶、半月板、交叉韌帶損傷情況。

1.2 手術治療 所有患者入院后進行全面身體檢查，對患有糖尿病、高血壓、心臟病、呼吸道疾病、腦血管病等患者，術前分別進行降血糖、降血壓、改善心肺功能等，調整全身狀態，使他們能夠耐受手術。本組4例開放性損傷均急診清創手術內固定，其余先行跟骨牽引或石膏固定，抬高患肢、同時視情況加用甘露醇、地塞米松等治療，待肢體腫脹減輕，皮膚出現皺褶后施行手術。手術在椎管內麻醉或全身麻醉，氣囊止血帶下進行。單純的外側平臺骨折用膝關節的前外側切口；單純的內側平臺骨折用膝關節的內側切口；兩側平臺骨折須兩側切口聯合使用，但兩切口間的皮膚的寬度應7cm以上；無論是劈裂、粉碎、塌陷骨折復位的原則首先是關節面的平整，消除關節面的裂隙。復位后使用T型、L型支撐鋼板、解剖鋼板、松質骨螺絲釘固定。兩側脛骨平臺有骨折時，兩側都使用支撐鋼板固定。骨折端有缺損時取自體髂骨植于缺損處。本組中用螺釘固定的有8例，L型鋼板12例，T型鋼板有13例，解剖鋼板3例，兩側同時使用鋼板的9例。固定完畢后，做膝關節的抽屜和側方加壓試驗以進一步了解膝關節的穩定情況。側副韌帶損傷在術中一并處理，半月板、交叉韌帶損傷者視情況二期修復。

1.3 術后處理 術后傷口置引流。術后預防性應用抗生素及繼續進行慢性病治療。腫脹嚴重時用甘露醇消腫。術后麻醉消失后開始做足趾及股四頭肌、小腿三頭肌功能鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成。對骨折內固定牢固者，術后1周進行CPM機鍛煉，2次/d，每次30min，幅度由小到大。術后2周起囑患者在床上進行膝關節主動活動，術后4周扶拐下地非負重活動，6～8周X線片示骨折線模糊，開始負重行走練習。無韌帶損傷且內固定牢固時，不用外固定，合并有韌帶損傷、骨折粉碎嚴重、內固定不是很可靠時用石膏托外固定4～6周后，開始膝關節功能鍛煉，以患者能耐受為限，逐步加大膝關節的活動范圍。待骨折愈合堅實后開始負重。

2 結果

38例切口一期愈合，2例出現淺表壞死，經擴創治療后好轉；2例并發感染，感染后局部傷口滲出，傷口裂開，均有不同程度的骨和內固定物外露，經局部皮瓣、腓腸肌皮瓣轉移修復而愈；術后隨訪38例，隨訪時間6個月至6年，平均3年，并發關節僵直2例，關節不穩2例，創傷性關節炎4例。術后療效按照馬元璋[1]評價標準評定療效：優16例，良21例，可3例，差2例，優良率達88.1 %。

3討論

脛骨平臺骨折多為高能量損傷所致。因此在進行手術前，要做好常規檢查，比如正側位X線片，行三維CT重建及MRI檢查，充分了解骨塊位置、韌帶和半月板損傷情況，確定骨折類型，然后制定手術方案。

脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，復位要求較高。保持關節面的平整，恢復正常的受力面及正常力線，堅強的內固定，確保關節的穩定性是必須遵循的原則。根據劉樹清[2]指出的手術適應癥：平臺骨折的關節面塌陷>2mm，側向移位>5mm；合并有膝關節韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻>5，均應積極切開復位內固定。骨折內固定是為更好地恢復膝關節功能。

單純劈裂型骨折可將骨折解剖復位，然后使用2枚松質骨拉力螺釘在骨折的遠、近端固定。對于骨折面有塌陷時必須將其充分撬起。單純的拉力螺釘難以對剪應力提供足夠的穩定，用以起支撐作用的鋼板不僅可以支撐骨皮質。對移位明顯的骨折盡量使用支撐鋼板，防止脛骨平臺塌陷。對復位后有缺損的骨折須一期充分植入自體松質骨，有利于骨折的愈合又可支撐骨折片，防止骨折片再次塌陷。本組中有3例術后出現骨折片較術中下沉，引起創傷性關節炎，可能與植骨量少及過早負重有關，1例術前骨折片已有明顯的塌陷，手術時沒有植骨填充缺損，骨折塊則在術后逐漸出現塌陷。兩側平臺骨折時，兩側切口聯合顯露用兩側鋼板或松質骨螺釘固定，但兩切口間皮膚的寬度應7cm以上，以防止皮條壞死。

對于閉合性骨折的手術時間應，避免在腫脹高峰期時手術，此時手術則傷口感染的可能性大大增加。在7-10天患者腫脹消退，皮膚出現皺紋是手術最好時間。本組3例并發感染，其中2例為開放性骨折一期手術內固定病例，傷口裂開，均有不同程度的骨和內固定外露，經局部皮瓣、腓腸肌轉移修復而愈。因此對開放性骨折，開放性骨折創口小，軟組織損傷不嚴重，考慮清創后可以一期閉合傷口時可同時做內固定。對于軟組織損傷嚴重，清創后延期做骨折內固定手術較適宜。

術后必須合理指導患者進行膝關節功能鍛煉，有利于下肢靜脈回流，減輕軟組織腫脹，預防關節粘連僵直。麻醉消失后可開始做足趾及股四頭肌、小腿三頭肌功能鍛煉，對骨折固定牢固者，術后1周進行CPM機鍛煉，術后2周起囑患者在床上進行膝關節主動活動，合并有韌帶損傷、骨折粉碎嚴重、內固定不是很可靠時要用石膏托外固定4～6周，外固定期間進行股四頭肌鍛煉。待骨折愈合堅實后開始負重。過早負重可能導致已復位的關節面重新塌陷。

總之，在治療脛骨平臺骨折的過程中，要根據骨折類型選擇相應的手術方式，正確使用固定物，并配合相關鍛煉，以求達到最好的療效。

參考文獻

[1]馬元璋，關節骨折。上海：上海科學技術出版社，1992，120

[2]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等。實用骨科學。北京：人民軍醫出版社，1993，686