微創手術在神經外科中的應用價值

【摘要】隨著現代社會進步和發展，微創手術技術發展也突飛猛進。其中，微創手術在神經外科中尤為體現，有著較高的應用價值。本研究借著兩次案例的分析得出其相應的結論。

【關鍵詞】微創手術；神經外科；應用價值

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）09-0142-02

前言：20世紀20年代初期，神經外科的相關手術逐漸選擇微創神經外科中的無框架腦立體定向手術與微骨孔入路手術技術，其優勢在于病灶準確定位和手術入路準確選擇，伴隨著術中實時導航，很大程度上避免患者身體功能損傷以及術后并發癥，傳統的開顱手術與椎管手術模式不可企及。

1.案例一

1.1具體案例

1999年11月至2001年8月，關于364例微創神經外科手術研究。該組364例，男202例，女162例。年齡9一69歲，平均43.5歲。其中開顱手術350例，脊髓手術14例。手術方式為神經導航手術177例，微骨孔人路手術123例，微骨孔人路加神經導航手術64例。

350例開顱手術中顱內占位病變巧8例，其中腦膜瘤51例，膠質瘤45例，垂體腺瘤12例，神經鞘瘤10例，顱咽管瘤6例，血管網織細胞瘤5例，轉移瘤5例，其它24例；顱內動脈瘤108例，腦動靜脈畸形53例，海綿狀血管瘤31例。除動脈瘤外，242例病灶位于大腦凸面的有112例，大腦深部85例，腦室內巧例，丘腦底節區16例，小腦8例，腦干6例。腫瘤直徑1.0一4.0cm。

動脈瘤位于頸內-后交通動脈41例，大腦前-前交通動脈36例，大腦中動脈20例，頸內動脈11例。動脈瘤直徑8-25mm，其中6例為頸內動脈巨大動脈瘤。術前Hunt I級72例，II級32例，III級4例。術前動脈瘤破裂出血1次71例，2次28例，3次4例，未出血5例。出血距手術時間3一7d l例，8-15 d 16例，16d以上91例。

1.2神經導航系統工作程序

術前ld安置6-9枚定位標記（Marks）。獲取MRI或CT（椎板手術）資料錄人4mm數據磁帶（2001年4月后MRI與導航聯網），將MRI或cT資料輸人導航工作站；進行頭皮、脊髓、腦室、血管及病變等結構三維重建；在工作站注冊定位標記；計劃手術人路。用探針在患者頭皮上描出病變投影，設計切口，盡量縮小切口面積，本組導航同時選用微骨孔人路64例。注冊成功后拆除術野內的未消毒參考環、探針及定位標記。開骨瓣前，在骨窗四周用微型鉆磨出4個精確定位點，依次注冊。如因頭部、參考環移位，經4點再注冊可以糾正。本組成功糾正腦移位18例。探查病灶及確定毗鄰重要解剖結構。

1.3微骨孔人路手術方法

麻醉后行腰椎穿刺置管于蛛網膜下腔備用。前循環動脈瘤采用翼點入路和縱裂人路，頭向病變對側轉35度；鞍區腫瘤采用眉弓切口，眶上人路，頭頂下垂后伸10度，利于額葉底面離開顱底，減少術中對腦組織的牽拉。額縱裂人路或眶上人路，骨窗位于右矢狀竇旁，骨窗前緣抵前顱窩底，如術中額竇開放需用骨臘封閉，額部筋膜翻轉修補；翼點入露骨窗緊靠顱底。沖洗術野，延顱底弧形剪開硬腦膜，將硬腦膜懸吊在骨窗周邊的軟組織上。延前顱窩底、縱裂或側裂探查。為減少牽拉腦組織，經腰椎穿刺持續引流，同事打開側裂池放出腦脊液，以進一步降低顱內壓。（術中靜脈滴注羅氏芬2.0g、地塞米松10mg，應用1.75%桿菌肽生理鹽水沖洗術野。[1]）

2.案例二

2.1具體案例

2008 年9月 -2010年9月收治進行微創手術患者260 例，男 165 例，女95例，年齡12-50歲，平均38其中開顱手術42例，脊髓手術20例。手術方式無框架腦立體定向手術42例，微骨孔入路手術98例，微骨孔入路加無框架腦立體定向手術42例。240例開顱手術顱內占位病變100例，其中腦膜瘤33例，膠質瘤 29 例，垂體腺瘤 8 例，神經鞘瘤6例，顱咽管瘤5 例，血管網織細胞瘤 3例，轉移瘤3例，其他15例；動脈瘤88例，動靜脈畸形30例，海馬浮血管瘤22例。除了動脈瘤外，152例病灶處于大腦凸面69例，大腦深部30例，腦室內15例，丘腦底節區20例，小腦10例，腦干8例。腫塊直徑0.5-3.0cm。

2.2應對方法

260例進行微創手術患者，其中采用無框架腦立體定向手術120例，微骨孔入路手術98例，微骨孔入路加無框架腦立體定向手術42例。手術中實行實時導航，安裝定位標記，進行頭皮、脊髓、腦室、血管和病變等結構三位重建，用探針在患者頭皮上探出病變區域投影，設計切口，盡量縮小切口面積，并且同時選用微骨孔入路42例。運用微骨孔入路手術方法，對患者術前進行麻醉，進行翼點入路和縱裂入路進行前循環動脈瘤切除，頭向病變時對側轉35度； 鞍區腫瘤則采用眉弓切口，眶上入路，頭頂下垂后伸10度，利用額葉底面離開顱底，減少術中對腦組織的牽拉。

2.3最終結果

120例病灶和重要解刨結構定位準確，病灶定位誤差均1.5cm之內，尋找病變成功率100%。有3例病灶切除后發生腦漂移病變，包含1例囊性膠質瘤，2例側腦室室管膜瘤。術中囊液與脊髓液流失后使腦皮質坍塌，導致病變部分與導航監測不吻合，隨即轉移為常規手術進行腫瘤切除。100 例顱內病變完全切除89例（89%），14例脊髓病變完全切除（100%）。術后1周內進行腦血管造影檢測，動靜脈畸形完全切除29例，1例術后出現腦血管造影檢測存留物。88例動脈瘤閉夾成功。本文中，患者術后腫塊和神經損害功能分別為2例和18例[2]。

3.相關討論

目前醫學界微創手術在神經外科要求要減少手術給患者精神組織減少身體功能損傷，最大滿意程度的完全切除病灶，以便取得最好的療效結果，其中神經實時導航技術與微骨孔入路是目前微創手術的最基本保證。根據患者的基本情況，主治醫療人員實施合理適當的手術入路，打破傳統的開顱手術模式，利用大腦中的溝與裂間隙部分進行非功能區的最短入路路徑進行無框架腦立體定向的微創手術，敏捷避免給大腦神經組織因盲目探測帶來的損傷，可以準確完全切除腦部深層的病灶。同時，結合微骨孔入路手術，使微創手術在神經外科正的運用攀上了高峰，不但縮小的開顱手術范圍、減少了腦組織的在外暴露于干擾，而且還大大降低了腦組織的損傷，減少了術后顱內的并發癥的癥狀，提高了手術的安全有效性。更有縮短了開顱手術的時間，減少了患者術中出血狀況，使患者可以盡快康復出院。

結束語

綜上所述，微創手術技術在逐步成型，其過程必然會存在一些不完美的缺陷，但是，不容忽視的是微創手術對腦和脊髓外科，尤其對切除腦深部病灶方面起很大的作用。既實現了準確發現病灶，又保護正常神經組織，還改良了傳統神經外科手術模式，這都體現出微創手術在神經外科中有一定的的應用價值。

參考文獻

[1]吳云，陳隆益，龍鴻川，羅安志，張宗銀，黃志敏.神經外科微創技術的臨床應用.中國民族民間醫藥，2011，20（10）.

[2]顱腦手術中腦認知功能保護的微創神經外科學基礎研究與臨床應用-2009 年度國家科學技術進步二等獎.首都醫科大學學報，2010，31（1）.