嚴重胸外傷多發肋骨骨折早期內固定應用分析

【關鍵詞】胸外傷 多發肋骨骨折 內固定

【中圖分類號】R683.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）09-0058-02

嚴重胸外傷常伴有呼吸循環功能障礙，且多伴有復合傷，病情重，容易漏診和延誤診治，傷情變化快，死亡率高。文獻報道，肋骨骨折的在胸部外傷中占20～40%1，多發性肋骨骨折常見由于多根或者多處肋骨骨折，而使胸壁失去肋骨支撐而導致胸壁軟化，形成連枷胸，若胸壁軟化范圍較大，可以出現反常呼吸而影響肺通氣，出現機體缺氧及二氧化碳潴留，而且多發性肋骨骨折尚可以由于骨折刺破胸膜，肋間血管及肺組織，出現氣胸、血胸、皮下氣腫等，也可以出現嚴重的合并癥而影響患者的生命，因此，對于嚴重的胸外傷多發性肋骨骨折要進行積極的處理。傳統的治療多發性肋骨骨折常采用 膠布或胸帶加壓固定，牽引固定，這樣處理出現的并發癥較多，病程相對較長，骨折穩定性差，患者由于疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺部感染等，隨著科技的發展，我院開展肋骨接骨板早期切開復位內固定治療嚴重胸外傷多發肋骨骨折，取得較好的療效，現匯總如下：

1資料與方法

1.1一般資料：本組32例病人，其中男性26例，女性6例。年齡36～71歲，平均46歲，致傷原因：車禍傷25例，高處墜落傷6例，擠壓傷1例。

1.2損傷特點：32例均為多發肋骨骨折，形成連枷胸21例，胸腹聯合傷6例，嚴重肺挫裂傷26例，32例均有血氣胸。

1.3治療方法及結果：一經診斷，首先要注意心肺功能維持，確保呼吸道通暢，必要時果斷行氣管插管或氣管切開，并予輔助呼吸。急診手術6例，2周內行肋骨骨折切開復位固定術21例，2周后手術5例，本組治愈31例，死亡1例，死因為失血性休克并ARDS.

2討論：

2.1 嚴重的胸外傷，目前尚無統一定義，一般認為存在以下情況，影響患者呼吸循環功能者則稱為“嚴重胸外傷”，①連枷胸存在，反常呼吸明顯，②肺挫傷超過一肺葉，③心臟大血管損傷，④支氣管肺破裂，⑤張力性氣胸，⑥中等量以上的血氣胸，⑦并存嚴重胸腹聯合傷，顱腦損傷或其他嚴重創傷。

2.2 嚴重胸外傷傷情監測：嚴重胸外傷病情變化快，發展迅速，因此，對傷情需要嚴密的監測，包括呼吸、脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量等。嚴重胸外傷均伴有不同程度呼吸功能不全，血氣分析是診斷呼吸功能不合程度的客觀指標，對伴有明顯呼吸困難，中央型紫紺，呼吸頻率超過35次/分，Pao2低于7.99kpa。paco2高于6.66kpa的患者，均提示需機械通氣。

2.3 肋骨骨折處理：肋骨骨折在嚴重胸外傷病例中發生率最高，嚴重胸外傷導致的多根多處肋骨骨折 局部胸壁軟化而呈反常呼吸運動，這是造成呼吸循環障礙及創傷性休克的主要原因之一，治療重點在于完善的止痛，糾正反常呼吸，處理低氧血癥及預防胸腔及肺部感染，防止ARDS的發生和發展2，過去認為連枷胸所致反常呼吸對肺內存在一種“擺動呼吸”，這些年來的研究否定了“擺動呼吸”說，認為嚴重的胸外傷胸壁軟化所發生的ARDS和低氧血癥的主要原因是因肺挫傷而非反常呼吸。有研究表明，低氧血癥的程度與肺挫傷的程度和范圍有關，肺挫傷可導致肺實質損害，肺泡內肺間質出血，水腫，致使功能殘氣量減少，損害肺內的血氣交換功能3，此外肺順應性降低，可加重反常呼吸運動，因此，在嚴重胸外傷的救治中，肋骨骨折的處理和反常呼吸的控制至關重要，過去血氣胸并多發肋骨骨折患者手術治療時僅單純行開胸探查術，因術中肋骨撐開器的使用致肋骨骨折進一步移位，加重骨折，術后患者加壓固定，會造成胸壁塌陷，咳嗽及活動時會出現劇烈胸痛，甚至加重和引起肋骨血管出血，肺損傷，帶胸管引流時間延長。另外骨折殘端對合差，骨折愈合慢。多年的臨床研究證明，對多發肋骨骨折者不進行肋骨固定可致出現呼吸窘迫癥狀不能緩解，病死率明顯升高4。術后應用牽引固定法，雖能解決患者胸壁塌陷，骨折對合不良等問題。但患者不能下床活動，長期臥床可延緩肺功能恢復，增加肺炎、肺不張等肺部并發癥的發生，增加患者病苦。我們采用肋骨骨折切開復位內固定術，取得較滿意的效果，且越早越好。體會如下：①方法簡單，內固定術后帶管引流時間縮短。3～5天可拔除引流管，可早期下床活動。促進肺及消化功能恢復，②手術操作時間不會太長，③術后病情減輕明顯，咳嗽較有力，減少肺部并發癥，④骨折對合好，有利于骨折早期愈合，⑤術后一般胸帶包扎，減少其他外固定帶來的不便。

因此，早期肋骨骨折內固定穩定骨折端，骨折對合好，愈合快，臥床時間短，恢復胸廓完整性，從而有效的消除反常呼吸，促進肺組織良好膨脹，改善肺通氣，降低呼吸道并發癥，具有較大的臨床應用價值。

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