PLMA喉罩自主通氣在小兒眼科手術中的應用

【摘要】 目的 觀察PLMA喉罩自主通氣用于小兒眼科麻醉的臨床應用效果。 方法：選擇40例小兒全麻眼科患者，隨機分兩組（各20例），PLMA喉罩組（I組），氣管插管組（Ⅱ組）。術中監測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓，記錄誘導前（T0）、誘導后（T1）、插管（或置喉罩）后即（T2）、插管（或置喉罩）后5rain（T3）、10min（T4）血壓和心率，并于T0、T2、T4三個時點抽血檢測血漿腎上素（E）和去甲上腺素（NE）濃度。結果：誘導后兩組血壓、心率均有下降，I組患者置喉罩前后血壓、心率及血漿E、NE無明顯變化（P>0.05）；Ⅱ組患者氣管插管后血壓升高、心率增快（P<0.05），較I組間差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅱ組血漿E、NE在T2時點較誘導前明顯升高，較I組間差異有統計學意義（P<0.05），T4時點兩組無統計學差異。結論：PLMA喉罩全麻用于小兒眼科患者，可明顯降低其心血管反應及應激反應.并能有效通氣.保障麻醉安全。

【關鍵詞】 PLMA喉罩，心血管應激反應

【中圖分類號】R722.12

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0560-01

小兒眼科手術具有手術時間短，肌松要求低，眼壓要求高，眼球要求固定，且術者于頭部操作，呼吸道管理有困難等特點，需要在保證患兒安全的基礎上盡量減小各種刺激，減輕應激反應。喉罩通氣道（LMA）應用于全身麻醉過程中呼吸道管理已20余年，取得了公認的臨床效果。隨著喉罩應用范圍的不斷擴大。喉罩的種類也在不斷推陳出新。本文選擇小兒眼科手術患者.全麻過程中分別應用PLMA喉罩和氣管導管，對比麻醉期間其對患者心血管應激反應的影響，探討PLMA喉罩在小兒眼科全麻中的應資料與方法

1一般資料

40例擇期全麻下行眼科手術的患兒，ASA I或Ⅱ級，無心血管系統和呼吸系統疾患，無口咽部解剖和病理改變。年齡3～10歲，體重10～37kg，體重指數（BMI）<30，手術時間≤4 h，若插氣管導管或喉罩兩次以上者則排除此研究。將入選患者隨機均分為喉罩組（Ⅰ）和氣管插管組（Ⅱ）。麻醉方法術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.0015g/kg、阿托品0.015mg/kg，入室后開放外周靜脈，常規監測NIBP、HR、SpO2，取穩定后5 min數值為基礎值。麻醉誘導依次靜注咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼4ug/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、羅庫溴銨0.15mg/kg，待下頜松弛后插入喉罩或氣管插管，兩種方法均要求操作迅速準確，盡量避免二次置入。判斷喉罩是否到位的標準是：（1）聽口腔內無漏氣聲，雙肺呼吸音清晰，看胸廓起伏良好（2）氣道壓，壓力波形及PETCO2波形正常（3）正壓手控通氣氣道壓力增至30cmH2O無泄漏[2]。判斷氣管插管是否到位的標準是：（1）看雙側胸廓起伏良好（2）聽診雙肺呼吸音清晰對稱（3）氣道阻力低（4）二氧化碳波形正常。置入喉罩或氣管導管后，妥善固定病人頭部及喉罩或氣管導管，保證術中喉罩或氣管導管不移動，避免因移位引起氣道阻塞。建立人工通氣道后，連接DRAGER PRMUS麻醉機進行機械通氣，參數設定為：呼吸頻率16次/min，潮氣量8-10ml/kg，吸呼比1：1.5，新鮮氣流量1.5L/min，維持呼吸末二氧化碳35-45mmHg，同時吸入2%-3%七氟醚，泵入瑞芬太尼0.2-0.4ug/kg.min，腦電雙頻指數（BIS）值維持在45-55范圍。至手術結束前約10分鐘停用全麻藥。

2觀察指標

項目觀察：應用無創多功能監測儀，監測收縮壓（SDP），舒張壓（DBP），心率（HR），血氧飽和度（SPO2），呼吸末二氧化碳（PETCO2），腦電雙頻指數（BIS）值等。分別于麻醉誘導前（T0基礎值）、插管（或置喉罩）后即刻（T2）、插管（或置喉罩）后3min（T3）三個時間點分別經非輸液側前臂采集靜脈血4 mL。立即離心5mi（3000r/rain），分離血漿，低溫（一4℃）保存，采用高效液相離子對色譜一電化學法檢測血漿腎上腺素（N）和去甲腎上腺素（NE）濃度。

3統計分析

采用SPSSl1.5統計學軟件，計量資料以均數4-標準差（互4-s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用雙因素方差分析，計數資料比較采用卡方檢P<0.05為差異有統計學意義。

4結果

4.1.一般情況比較

4.2.血流動力學變化

誘導前（T0）的SBP、DBP、HR兩組之間的差異無統計學意義。誘導后（T1）的兩組SBP、DBP、HR有所下降，I組SBP、DBP、HR插入喉罩即刻（T2）較誘導后（T1）的差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅱ組患者氣管插管后即刻（T2）較誘導后（T1）的差異有統計學意義（P<0.05）.同時兩組之間的差異也有統計學意義（P<0.05）。見表2-4。

4.3.血漿E、NE的變化

誘導前血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）兩組無差異（P>0.05）。I組置入SLIPA喉罩前后的差異無統計學意義（>0.05），Ⅱ組氣管插管后明顯升高，較誘導前（T0）差異有統計學意義（P<0.05）。插管后3分鐘兩組數據無統計學差異。見表5-6

5討論

小兒眼科手術范圍表淺，無內臟牽拉，對肌松要求亦低。其麻醉方法常為局部麻醉和氣管插管全麻。局部麻醉因小兒極難配合，風險大，呼吸難管理，并發癥多漸被淘汰。在氣管插管全身麻醉過程中，喉鏡直視下氣管插管可使血壓和心率升高25%～50%，這種由刺激而引起的心血管應激反應可能會對伴有心血管疾病的小兒造成損害，且氣管插管和拔管引起的喉痙攣，喉水腫等并發癥對小兒的危險性極大。由此促使本研究的產生，力求尋找到更高效安全損傷小的麻醉方法。氣管插管應激反應的發生機制目前尚不完全清楚，可能是窺視喉及氣管插管刺激咽部及氣管的神經末梢，神R）、經沖動經舌咽神經和迷走神經傳人腦干循環調節中樞引起一系列的交感、腎上腺活動增加所致②ˉ④。而血漿兒茶酚胺水平的改變是反映機體應激反應的重要指標之一。如何采取有效措施減少全麻過程中應激反應的發生，降低患者的應激狀態，有利于維持患者生理平衡。通過本研究觀察表明，乳腺癌改良根治術全麻患者血流動力學、血漿腎上腺素，去甲腎上腺素濃度，在置入SLIPA喉罩前后無明顯變化（P>0.05），而氣管插管的前后差異有統計意義（P<0.05）。置入SLIPA喉罩和氣管插管后，二者比較差異也有統計學意義（P<0.05）。此結果與多數學者研究的結果相同。喉罩是一種介于面罩和氣管導管之間的氣道管理工具，與氣管導管相比，具有操作簡單、對氣道損傷小、患者易于耐受、術后并發癥少等優點。近年新推出的SLIPA喉罩比普通喉罩密閉性好、損傷小、硬度適中、更易插入。置入喉罩不需要借助器械進行暴露聲門，因此不損傷唇齒，對聲門無刺激，不影響氣管黏膜纖毛運動，能有效地將顆粒和病原體排出體外⑤。同時避免了氣管插管時直接喉鏡對會厭、舌根和咽喉部肌肉深層感受器的機械性刺激，從而顯著減輕氣管插管引起的心血管應激反應及所引起的一系列并發癥。同時，患者大部分為擇期手術，常規禁飲禁食，基本無胃腸道及返流的隱患，可以安全使用SLIPA喉罩進行控制通氣或自主呼吸。綜上所述，眼科小兒全麻患者應用SLIPA喉罩，血液動力學和血漿兒茶酚胺水平較平穩，顯著降低心血管應激反應。其操作簡單，正確到位率高，通氣可靠，并發癥少，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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