60例重癥哮喘的臨床處理體會

摘要：目的：探討重癥哮喘聯(lián)合用藥及機械通氣的治療效果。方法：通過對60例重癥哮喘的治療，觀察實施效果。結(jié)果：正確的使用呼吸機提高重癥哮喘的救治率，降低其并發(fā)癥，經(jīng)治療胸悶、喘憋癥狀明顯緩解，呼吸困難、紫紺消失等癥狀減少或消失，心悸及活動能力都有明顯改善。結(jié)論：綜合措施進行處理，以盡早緩解癥狀，改善肺功能和動脈血氣異常，對危重型則更應嚴密觀察和監(jiān)護及時調(diào)整治療方案。

關(guān)鍵詞： 重癥哮喘；聯(lián)合用藥；機械通氣 【中圖分類號】R562.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0082-01

支氣管哮喘是由嗜酸粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。重度以上哮喘發(fā)作屬臨床危重狀態(tài)，若處理不當，死亡率極高。選取2012年1月～2013年8月收治的重癥哮喘的臨床治療方法分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組收治的60例重癥哮喘患者，男36例，女24例，年齡24～68歲，平均39歲。大量出汗、緊張、煩躁、焦慮、口唇紫紺，呼吸>30次/min，心率>100次/min以上，哮喘發(fā)作均持續(xù)超過24h。實驗室檢查50例血白細胞總數(shù)超過10×109 /L。

1.2 方法

1.2.1 支氣管擴張劑：β2受體激動劑、茶堿、抗膽堿藥物。其主要作用是舒張支氣管。β2受體激動劑是控制哮喘急性癥狀的首選藥物，依據(jù)起效時間分為短效和長效。首選用藥方式是吸入法。在重度哮喘急性發(fā)作期，重復吸入足量的快速起效的β2受體激動劑是首選和相對最安全的緩解癥狀的治療，第1h內(nèi)每20min用一次，同時聯(lián)合應用激素、其他氣管擴張劑如茶堿、抗膽堿類藥物等，可迅速緩解哮喘癥狀。若治療1～3h后癥狀仍未緩解或加重，則應收入院并嚴密觀察病情變化［1］。應用β2受體激動劑時要注意禁忌與β2受體抑制劑(如治療青光眼的藥物)聯(lián)合應用。茶堿的不良反應為胃腸道癥狀(惡心、嘔吐)、心血管癥狀(心動過速、心律紊亂、血壓下降)，嚴重者可抽搐或死亡，所以在用藥過程中要監(jiān)測血液中茶堿的濃度，肝、腎、心功能障礙及甲狀腺功能亢進患者慎用。抗膽堿藥物不良反應較少，主要為口干或口苦感。

1.2.2 糖皮質(zhì)激素：是當前防治哮喘最有效的藥物，是治療哮喘的一線藥物，應用方式有吸入、口服、靜脈滴注。重癥哮喘急性發(fā)作期應用時先靜脈用藥，5天后改為口服，然后序貫改為吸入。這樣做可避免全身大劑量應用的副作用。激素的不良反應主要是局部應用時可造成口咽不適，口咽炎、聲音嘶啞或口咽部念珠菌感染，噴藥后清水漱口可減輕局部反應，通常在停藥4～7天后自然恢復。

1.2.3 氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥：有利于增加療效和減少不良反應，常見的聯(lián)合用藥主要為長效β2受體激動劑和激素。

1.2.4 指導吸入性藥物的正確吸入方法： 吸入性藥物有氣霧劑、干粉劑、水溶劑三種，正確指導患者應用方式，不能配合者可配備吸藥器。

1.2.5 他藥物的應用：若合并感染，則根據(jù)痰菌及藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素、祛痰藥等。護理上應保持靜脈通道通暢，治療藥物按時應用。

1.2.6 機械通氣：建立人工氣道，插管口徑要≥8mm，減少呼氣阻力，便于吸引。吸氣峰壓及平臺壓要盡可能降低，減少氣胸及皮下氣腫等氣壓傷和循環(huán)影響。呼吸頻率可維持在12次/分左右，以保證有足夠的呼出時間。防止呼吸性堿中毒，以避免心律紊亂，CO2過度下降引起抽搐，使支氣管痙攣進一步加劇。患者氣道分泌物粘稠，應激性高，保持氣道的濕化和加溫非常重要。在機構(gòu)氣道參數(shù)調(diào)節(jié)中，吸/呼比希望能維持在1:（2～3），它受一些因素的影響，氣道可使呼氣流速降低，呼氣時間延長；呼吸困難促使呼吸頻率加快，吸氣時間縮短；每分鐘通氣量的改變，使潮氣量變化，吸氣時出現(xiàn)相應變化；減少氣道峰壓，要求吸氣時間延長。

2 結(jié)果

正確的使用呼吸機提高重癥哮喘的救治率，降低其并發(fā)癥，經(jīng)治療胸悶、喘憋癥狀明顯緩解，呼吸困難、紫紺消失等癥狀減少或消失，心悸及活動能力都有明顯改善。

3 討論

重度支氣管哮喘是指哮喘發(fā)作引起嚴重的呼吸困難、缺氧和(或)二氧化碳潴留，甚至死亡。多數(shù)的重癥哮喘患者經(jīng)吸氧、抗炎、解痙平喘、補液、糾正酸中毒、抗感染及并發(fā)癥、基礎性疾病的治療后，病情能得到緩解。重癥哮喘患者經(jīng)上述治療不能緩解的原因有：外源性過敏原持續(xù)侵襲，如灰塵、刺激性氣體、藥物過敏等［2］；哮喘藥物治療不規(guī)范；哮喘發(fā)作時由于張口呼吸、大量出汗等導致嚴重脫水，呼吸道分泌物黏稠，堵塞小氣道；因缺氧、緊張、恐懼導致體能消耗增加；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如氣胸、肺不張等。

重癥哮喘診斷標準包括：休息時氣短、端坐呼吸、講話斷續(xù)或不能講話、大汗淋漓、精神焦慮、煩躁，甚至嗜睡或意識模糊；呼吸頻率>30次／分、心率>120次／分、常有奇脈，且脈壓>25mmHg(3．33kPa)，常有輔助呼吸肌活動及三凹征，甚至胸腹矛盾運動，肺部可聞及彌漫響亮哮鳴音，危重者呼吸音減弱甚至消失；PEF和FEV1分別低于預計值的30％和50％，或者PEF低于100L／min，F(xiàn)EV1低于1L／min；血氣分析pH降低以及PCO2>45mmHg(6kPa)，PO2<60mmHg(8kPa)。

近年來，無創(chuàng)通氣技術(shù)治療重癥哮喘并發(fā)呼吸衰竭在臨床得到應用，通常使用壓力支持模式。無創(chuàng)通氣通常試用于嚴重呼吸困難，但又沒有緊急氣管插管指征的患者，它的優(yōu)點是上呼吸道防御功能不受損害，可減少因氣管插管造成的黏膜損傷、院內(nèi)感染，醫(yī)療費用相對較低，易為患者接受等，它是一種有效的治療手段，可減少病死率。但對于出現(xiàn)呼吸抑制、神志不清或昏迷，血流動力學不穩(wěn)定的患者，應當首選有創(chuàng)通氣，以免延誤搶救時機。近年來，采用\"肺保護策略\"，即通過加用低水平PEEP和采用小潮氣量通氣方式允許PCO2在一定范圍內(nèi)逐漸升高的方法，從而減少并發(fā)癥，提高搶救成功率［3］。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(3)：132138.

［2］ 毛爭春，李穎編譯.哮喘藥物治療的成就及對策［J］.國外醫(yī)藥合成藥，生化藥制分冊［J］.2000，21（5）：263.

［3］ 朱蕾，鈕善福.機械通氣［M］.上海：上海科學技術(shù)出版社，2001：154-155.