產科彌散性血管內凝血治療體會

摘要：目的：探討產科彌散性血管內凝血（DIC）的診治提高治愈率。方法：對我院2012～2013年24例產科相關性DIC進行回顧性分析。結果：搶救成功20例，死亡4例。結論：積極治療原發病，補充血容量，注意糾正酸中毒和水、電解質失衡。根據不同原因及病程的不同階段實施個體化治療。

關鍵詞： 彌散性血管內凝血（DIC）；產科；診斷與治療 【中圖分類號】R714.46 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0098-01

彌散性血管內凝血（DIC）是廣泛微血管血栓形成，導致循環障礙、凝血因子消耗及繼發性纖維蛋白溶解而引起的以出血、休克及器官功能衰竭為主要臨床癥狀的綜合征[1]。選取我院2012～2013年24例產科彌散性血管內凝血（DIC）患者臨床治療方法進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組收治的24例彌散性血管內凝血(DIC)，年齡22～36歲，初產婦21例，經產婦3例。孕周37～42周。誘發原因：過期妊娠3例，妊高征3例，產程延長且羊水Ⅲ°污染6例，妊娠期高血壓疾病合并胎盤早剝5例，特發性血小板減少性紫癜2例，產后大出血5例。

1.2 產科DIC的治療：（1）及時病因治療:根據DIC的病因積極治療，如及時終止妊娠，必要時病灶切除如子宮切除，抗感染藥物治療等。(2)抗凝治療:高凝期為最佳時期。但產科DIC常發病快、進展快，此期難以捕捉到。在消耗性低凝期，病因未去除前，也宜使用此治療。肝素在體內被肝內的肝素酶滅活，半衰期1～2小時，4～6小時后被破壞。在酸中毒時作用減弱。分子量12000Da，不通過胎盤，孕期可用。產科DIC因病因常可及時清除，肝素用量主張小劑量、短療程，一般不用達到肝素化，而是根據病情調節劑量及使用時間[2]。常用初次劑量為0.5mg／kg，一般用25mg溶于100ml液體中靜脈點滴；必要時 12.5～25mg，每6～8小時給藥一次。試管法凝血時間在12～30分鐘，如<12分鐘表示肝素用量不足；>30分鐘表示過量；APTT時間延長一倍。如過量則用等量魚精蛋白對抗，即lmg肝素可用lmg魚精蛋白對抗。在分娩或手術前1～2小時不用肝素，產后2小時之內不用，手術中不給肝素。抗血小板聚集藥物：潘生丁400～600mg加入5％葡萄糖液中靜脈點滴，或 50mg口服，一日3～4次。阿司匹林40～50mg口服，一日3次。(3)改善微循環:右旋糖酐可降低血漿粘稠度，減少血小板粘附和聚集，使血管內皮細胞修復及防止進一步損害。用量500ml靜脈點滴，一日一次。解痙藥降低血管痙攣，改善組織灌注，如山莨菪堿或東莨菪堿。(4)凝血因子補充: 適用于消耗性低凝階段。 在肝素基礎上補償凝血物質：補充血漿中各種凝血因子及紅細胞，可改善凝血功能，補充血容量，增加血紅蛋白，改善缺血、缺氧。纖維蛋白原2～3g可提高血纖維蛋白原1g／L；血漿250ml可提高纖維蛋白原1～1.5g／L；血小板1u提高血小板(5～8)×109／L(新鮮血400ml含血小板lu)。凝血酶復合物400～8001U，可補充凝血酶及纖維蛋白原。(5)糾正休克: 補充血容量按晶體液、膠體液為3c1比例，根據血容量丟失量、血壓、中心靜脈壓，決定輸液量及速度。當Hb≤60g／L、HCT≤25％時，則需輸血、糾酸、有效供氧、保護臟器功能等。(6)抗纖溶 止血環酸0.5～1.0g／次，每日2～3次，腎功能不全者禁用；六氨基己酸4～6g稀釋后15～30分鐘靜脈點滴，以后1g／h維持，日總量不超過20g；止血芳酸0.1～0.3g緩緩靜注，以后以0.1g靜脈點滴維持，日總量不超過0.6g。

2 結果

搶救成功20例，死亡4例。

3 討論

妊娠分娩及產褥期的許多并發癥可誘發DIC，如妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、死胎過期流產、感染、休克、葡萄胎絨毛進入血循環、妊娠合并重癥肝炎、妊娠特發性急性脂肪肝等。DIC發病可以很急，多見于胎盤早剝、羊水栓塞、肝病等；也可呈亞急性，見于過期流產、感染等；慢性者多見于妊高征者。產科DIC以急性型為多，而且病情兇險。因分娩后子宮的胎盤剝離面積大，產科手術時創面等因素使出血迅猛，常合并失血性休克。因導致DIC的疾病不同，因此在治療時病因治療變化較大，不能干篇一律，必須根據病因、DIC的發展階段，個體化治療。妊娠終止后DIC過程可緩解，但某些疾病卻在妊娠終止后仍存在高危因素，如羊水栓塞、肝病、感染等[3]。處理與一般內科DIC有很大不同。

如及時清宮、使用強有力的廣譜抗生素、補充血容量、控制休克、糾正酸中毒等。重視多器宮功能衰竭的診治，出現。腎衰及時行血透，呼衰及時給予機械呼吸機輔助呼吸。肝素是當前最主要的抗凝藥物之一，主要是阻止體內凝血因子進一步消耗，防止微血栓形成，但對已形成的血栓無溶解作用。宜在疾病早期應用，對出血傾向和出血疾病、手術后或以纖溶為主的出血者則不宜使用。可給予小劑量的肝素治療，治療時根據試管法監測凝血時間以調整用藥次數。其他抗凝藥物丹參有擴血管抑制血小板聚集和抗凝等作用。AT-Ⅲ主要作用是滅活凝血過程啟動后形成的凝血酶，同時可抑制因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ a及Ⅸa作用。

抗血小板凝集藥物雙嘧達莫(潘生丁)可抑制血小板內磷酸二酯酶的活性，從而抑制血小板的聚集和釋放反應。前列腺素I2(PGI2)為人體內作用最強的生理性血小板聚集抑制劑。阿司匹林、低分子右旋糖酐等。補充血小板及凝血因子輸注新鮮全血、血漿、纖維蛋白原制劑、血小板懸液等，補充已經消耗的的凝血因子。積極正確的治療原發病和DIC可提高存活率，否則病死率較高。參考文獻

[1] 宋善俊，王鴻利，李家增. 彌散性血管內凝血［M］. 第2版. 上海：上海科學技術出版社，2001.

［2］ 林瓊霞，左緒磊.產科彌散性血管內凝血23例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(6):371.

［3］ 宋善俊，王鴻利，李家增. 彌散性血管內凝血［M］. 第2版. 上海：上海科學技術出版社，2001.