乳腺外科發展歷程初探

摘要：本文從乳腺癌治療的角度出發，針對乳腺外科的歷史歷程、國內外一些先進的個性化和規范化的外科治療技術，從不同角度分析了個性化和規范化的外科治療技術的相關治療效果和優缺點，并對未來乳腺外科的發展進行了展望。

關鍵詞：乳腺外科；微創治療；乳腺癌【中圖分類號】R655.8 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0122-01

目前，乳腺癌已經成為女性最常見的惡性腫瘤，據統計，無論是在發展中國家還是在一些發達的歐美國家每年的發病率呈現出逐漸增加的趨勢。100多年前，自從Halsted根治術的創立之日起，手術便成為了治療乳腺癌的主要方法，但是，隨著醫學技術和科學水平的不斷提高，不論是在早期診斷、全身治療以及醫學工作者對乳腺癌生物學研究的深入都有了極大的發展，人們對乳腺癌有了全新的認識，乳腺外科治療已經發生了巨大的改變，外科模式已經從當年的\"可以耐受的最大治療\"發展成為了\"最小有效治療\"。

1 乳腺外科治療的歷史回顧

19世紀末從Halsted創立的乳腺癌根治術開始，醫學界開啟了乳腺癌外科治療的新篇章。而根治術發展的理論依據是乳腺癌的局部擴散，乳腺癌根治術對大多數的患者都起到了很好的局部控制，但是，在之后的觀察治療中發現，許多的患者即使接受了前期的根治治療，在后期仍然有復發、死亡，一些研究者認為，復發的原因是在前期根治過程中沒有將乳腺區域內的淋巴結清除干凈。之后，Urban等在根治術基礎上，要清掃干凈乳內的淋巴結，設計了擴大化的根治術。然而，在擴大根治術和根治術的治療效果對比實驗中發現，這兩種方法無論是在復發率還是在生存率方面都沒有明顯的差別。擴大根治失敗的原因歸咎為遠處播散。

20世紀60年代后期逐漸興起了一種改良后的根治術，這種根治術只清掃部分的腋淋巴結并且切除患著的側乳房，但是，這種治療方法經過研究表明，在臨床的隨機試驗中治療效果和Halsted根治術相同。80年代初，科學家又將根治術進行了進一步的改進，在保留胸肌的同時，還將胸肌內、外側用來支配胸肌的神經進行切除，這樣避免了之前由于手術后會引起的胸肌萎縮，這樣在手術后患者可以保留良好的胸壁外形和上肢功能，因此，在之后的乳腺癌治療中這種改良后的根治術逐漸取代了之前的根治術。隨著醫學技術和科學水平的不斷提高，不論是在早期診斷、全身治療以及醫學工作者對乳腺癌生物學研究的深入都有了極大的發展，現在根治腫瘤的原則也發生了巨大變化，在治療同時，更加注重改善患者的生活質量并更加注意保存功能。因此，逐漸興起了保乳手術和前哨淋巴結活檢(SLNB)，并隨著乳腺X線的普查和早期對乳腺癌診斷系統的改進、完善，對患者的早期檢查率大大提高，相對于傳統的治療方式，保守治療的地位大大提升。

2 個性化和規范化的外科治療技術

2.1 改良根治術占據主導地位：就目前我國的乳腺癌診斷治療水平來說，遠遠落后與西方發達國家。在80年代以前，國內的乳腺癌外科治療仍然是以傳統的Halsted根治術，只對少數的?、?期患者采用擴大根治術。80年代，一些醫院開始推廣改良根治術，尤其是一些大型醫院和專科醫院已經將改良根治術作為了常規術式。目前階段，大部分的醫院除了一些局部晚期乳腺癌仍然是采用傳統的根治術之外，改良根治術已經成為了治療乳腺癌的主要手術方式。

2.2 保乳技術逐漸增加： 保乳治療是一個綜合性的全新概念，保乳技術是基于保乳治療的新技術，不僅包括腋窩淋巴結評價和清掃、原發性腫瘤的切除還包括術后的輔助性放療和化療以及內分泌治療，而手術的前期切除依然是保乳治療的重要部分。但是，經過臨床實驗和研究發現，在經過保乳治療的患者，復發率和總生存率和之前的根治術相比效果相差無幾，但是復發的存在風險并非是手術的失敗。相關研究表明，術后的局部復發仍然可以通過切除治療達到良好效果，針對復發的具體研究目前還處于摸索階段，還需大量實驗來驗證。當前，保乳手術的標準業內還沒有統一，但是對于適應證和存在的一些爭議已經達到了共識，在解決爭議的同時，如何將西方成熟的標準和經驗進行中國化也是相關醫者和研究人員該注意的問題。

2.3 乳房再造： 人們對生活質量的要求逐漸提升，因此在治療上引入了乳房再造的概念，這是對患者術后審美缺損和心理創傷的補救性手術，對一些沒有機會進行保乳治療的患者，乳房再造給他們帶來了重新塑造乳房外形的希望和可能。一些研究數據表明，乳房再造不會影響患者的局部復發和生存率，對每一位進行乳房切除手術患者來說都有可能進行乳房再造。乳房再造手術必須注意不能影響患者的復發和治療，患者應該接受可達到的美容效果，否則，不易進行乳房再造手術。

2.4 處于起步階段的SLNB：SLNB是乳腺外科治療的又一個大變革，國內已經有部分的大型醫院開始開展前哨淋巴結的活檢工作，初步研究表明，乳腺癌進行前哨淋巴結活檢是目前最安全、可行的一種方法，因為前哨淋巴結的活檢結果可以準確的預測出腋窩淋巴結有否存在癌轉移，但是，目前對于前哨淋巴結微轉移的臨床意義還沒有統一的定論。

3 乳腺外科治療的展望

回顧20世紀整個乳腺外科的治療歷程，總的趨勢是進行手術切除的范圍逐漸減小，早期是保留乳房進行保守性的治療，對于大面積切除的患者術在術前進行化療來達到縮小切除范圍的目標。在目前，國內大部分的醫院還是以改良的根治術為主。但是，隨著早期診斷水平的提高、術后的一些治療和放療以及輔助性治療水平的提高，保乳技術很有可能會逐步取代改良根治術而成為最主要的治療方式。幾年來，前哨淋巴結活檢已經成為乳腺癌外科研究領域的討論熱點，但是，前哨淋巴結活檢的研究結果和治療效果還需要進一步的研究和大量的臨床進行驗證。外科進行微創化治療是外科的未來主流發展方向。有研究者提出，對于乳腺癌的治療能否能過內窺鏡手術進行切除，或者通過內窺鏡對患者進行腋淋巴結活檢。微創手術大大減輕了患者的痛苦，還可以達到很好的美學效果，對患者的傷害大大降低，相對于微創治療的超聲、激光、微波等治療方式可以對病灶部位進行熱療或冷凍治療。微創治療方式的應用目前還只處于起步階段，但是，隨著科學技術的發展，微創治療很可能會處于乳腺外科的主導地位。

參考文獻

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