基層醫院護理記錄存在的問題與對策

摘要：護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記錄，它是臨床護理工作的重要組成部分，也是教學、科研管理及法律上的重要資料。在基層醫院，由于護士學歷層次較低及護理隊伍老化，在護理記錄書寫過程中常出現一些問題。現在醫患關系日趨緊張，醫療糾紛逐年增多。為適應當前形勢的需要，防范醫療糾紛的發生，規范的書寫護理記錄顯得尤為重要。對存在的問題提出改進措施，以提高護士書寫護理記錄的能力，加強護理人員法律觀念及法律意識，降低醫療護理風險，防范醫療糾紛。

關鍵詞：護理記錄；問題； 對策 【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0162-01

1 護理記錄存在的主要問題

1.1 表格未發揮作用。能用字母代碼在表格內記錄的內容不在表格內體現，而用文字表述于\"病情變化、護理措施及效果\"欄。已在表格內用字母代碼體現的內容在\"病情變化、護理措施及效果\"欄重復書寫。

1.2 專科特點體現不夠。如一位右股骨頸骨折病人，病人入院后的第一次護理記錄僅有生命體征及一般情況，而無右側股骨頸骨折等相關病情的記錄，隨后病人行床邊右側脛骨結節牽引術，也無記錄。

1.3 缺乏必要的觀察記錄。患者有肺水腫，護理記錄中看不出相應的觀察表現。氣管插管、靜脈置管術畢未觀察并記錄插管深度。

1.4 護理措施不到位：一位患者的WBC1.4×109/L，護理記錄中無保護性隔離措施；一位79歲重度貧血患者，未對跌倒危險性進行評估、告知，也無預防措施。

1.5 措施依據不充分。一位患者18:00BP180/100mmHg， 21:22患者訴頭痛，護士未給患者測血壓，直接遵循醫囑給蒙諾1片口服。

1.6 不符合實情或不合乎規范。非搶救病人臨時醫囑執行時間與醫囑開出時間為同一時間；記錄時間與執行時間不一致。如臨時醫囑體現11-8-15:00立即執行西地蘭0.4mg靜推，而護理記錄卻為\"11-8-13:00予西地蘭0.4mg靜推\"，如發生醫療糾紛可引申為護士沒有及時給藥，病情得不到有效控制而導致患者死亡。

1.7 將醫囑作為護理措施，而缺乏對藥物效果和不良反應的觀察。如\"遵循醫囑給硝酸甘油10mg加入液體靜點\"，而無血壓監測及靜脈滴注該藥時應向患者交代注意事項。

1.8 醫護記錄不一致。如一位闌尾炎患者入院方式醫生記錄為 \"輪椅\"，而護理記錄為\"步入\"；還有死亡、搶救時間與醫生記錄不一致。

1.9 重要護理操作未體現關鍵步驟。如：鼻飼患者，只記錄插入胃管長度，未檢查盤旋口中，驗證是否插入胃中等關鍵環節。

1.10 護理記錄不全面。躁動患者未體現安全保護措施、觀察內容及相關健康宣教。

1.11 不能體現真實性。在檢查中發現護理記錄一人重抄，多人簽名，補改護理記錄，出現缺什、補什么，按自己的需要修改護理記錄，一個人的筆跡完成不同班次的護理記錄，且有代簽名等現象。

1.12 護理記錄缺失。護士執行了危重患者護理的醫囑，卻沒有記載危重患者的記錄。手術患者當天及術后應連續3天記錄，發現手術當天三班有記錄，后兩天卻無記錄。

1.13 護理記錄欠連續性。如病人16:40pm高熱給予物理降溫，小夜班及大夜班無連續監測體溫的記錄和護理措施，只在體溫單上顯示體溫的變化。

1.14 護理記錄未體現轉出及轉入。一位附件炎患者2-8-16:30入院，2-9-4:30腹痛加劇伴有高熱，經外科會診，診斷為闌尾炎，需急診手術，只在病情變化護理措施欄記錄了病情變化，未記錄轉出婦科及轉入外科情況。

1.15 漏項。護理記錄漏項常見的問題有：如護理級別、診斷等。

1.16 語言不規范，字跡潦草，難于辨認，邏輯性差，涂改一篇超過三處。

2 提高護理記錄書寫質量的措施

2.1 加強學習與培訓:加強專業理論知識的學習與培訓，定期組織全體護理人員學習護理文書內容，使其掌握標準。加強專業知識學習和語言文字的書寫基本功訓練。

2.2 學習醫療法律法規相關知識，規范護理行為及自我保護意識。護理部應開展護士法律知識教育，組織護士學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫規范》，使護士認識到依法行醫、規范操作的重要性，認識到護理記錄在舉證責任倒置中的重要性，增強責任感，提高護理人員的法律、自律和職業規范意 識，認識到護理記錄的重要性，重視護理記錄的書寫。

2.3 加強護理記錄質量的監控，分層管理，層層把關。 為落實環節質量控制，由護理部、病區護士長和護理質控員組成三級質控體系。護理質控員每天查，護士長每周查，護理部不定期查，做到全面質量控制。護理部將發現的問題反饋到各病區護士長處，由護士長逐一落實并糾正，對存在的共性問題在護士長例會上提出，共同討論，制定出相應的統一標準，提出可行性改進措施。同時，為了落實終末質量控制，建立歸檔病歷護理文書核查本，有病案護士對每一份準備歸檔的護理文書認真檢查登記，統計護理文書合格率，做到不合格的護理文書不予歸檔。

2.4 建立護理記錄問題登記本，于績效工資相關。 科室內建立質量控制登記本，質控員將每次對護理記錄質控的情況按不同的項目登記，并報告護士長，護士長利用晨會向全科室護士通報質控情況，并進行總結分析，對存在的問題組織全科護士進行討論，并予以糾正。護理部每月做一次統計，按規定進行獎懲，和每月績效工資掛鉤。

2.5 加強醫護溝通與合作。質量控制要求護理記錄對患者的護理過程、措施與醫生保持一致，促使醫護加強溝通與合作及時為醫生提供準確信息，使醫生對護士工作的滿意度有明顯提高。

3 小結

護理記錄貫穿于護理工作的全過程，是護士嚴密觀察病情變化、嚴格執行醫囑、采取護理措施、實施護理手段客觀的、真實的記錄，也是重要的法律依據。在實際工作中有些護士護理措施已執行，卻未及時記錄或忘記記錄，有的因業務知識不扎實而遺漏主要信息或不知如何具體描述。因此護士必須了解規范書寫護理記錄的重要性，通過實際講解及規范要求，使護士在護理記錄中能做到按護理程序要求，切合實際記錄，把有意義的信息記錄下來，盡量做到記錄內容精準。牢固樹立安全防范意識，強化重在預防，加強護士業務素質培訓，增強責任心，提高護士的主管能動性。護士長定期檢查并對護理記錄中存在的問題進行分析、總結、整改、反饋、評價，從中吸取教訓，改正不足。通過對護士法制教育，加強護理病歷質控，加強重點環節安全管理和護理管理的持續質量改進等措施，使護士真正認識到護理記錄的重要性，在護理記錄書寫方面得到全面提高。能從法律角度思考問題，加強自我保護意識，預防護患糾紛。

參考文獻

[1] 《護理文書書寫基本規范》主編凌云霞 楊順秋.P185-189北京:軍事醫學科學出版社，2010.2.