36例膽囊結石手術方法分析

摘要：目的：評價膽囊結石的臨床效果。方法:選取臨床2012年3月～2013年10月收治的膽囊結石患者36例手術治療方法資料進行分析。結果：所有患者均手術順利，無并發癥發生，住院時間平均14天。結論：膽囊切除是首選方法，效果確切。目前多用腹腔鏡下切除膽囊，有切口小、痛苦輕、出血少、對臟器功能干擾輕、恢復快、住院時間短等優點。

關鍵詞： 膽囊結石；經皮膽囊切開取石術；小切口膽囊切除術；腹腔鏡膽囊造口取石術 【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0103-01

膽囊結石是一種十分常見的疾病。隨著飲食結構的變化，膽囊結石就診的病例數明顯增加，甚至在青少年中就發現膽囊結石。有些膽囊結石沒有臨床癥狀。膽囊結石引起的癥狀很多，程度亦因人而異[1]。只要有腹上區不適或疼痛，不分年齡和性別，行B超檢查即可確診。傳統的方法是膽囊造口術。近年來，發展了一些微創的新技術。選取臨床2012年3月～2013年10月收治的膽囊結石患者36例手術治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組收治的36例膽囊結石患者，其中男14例，女22例。年齡19～75歲， 19～35歲3例；36～60歲18例；61～75歲15例。病例類型：慢性結石性膽囊炎28例；結石性膽囊炎急性發作4例；慢性萎縮性膽囊炎2例；膽囊息肉2例。

1.2 手術療法

1.2.1 微創性膽囊造口術: 膽囊結石合并急性膽囊炎時；或因局部炎癥較重，解剖關系不清；或因全身情況不佳的高危患者，傳統的方法是膽囊造口術。近年來，發展了一些微創的新技術。(1)經皮經肝膽囊造口取石術 在局麻下進行經皮經肝膽囊造口術，可以完全取代傳統膽囊造口術。并發癥和病死率極低。膽囊得以引流后，即刻減輕癥狀，退熱和白細胞計數下降。經皮經肝膽囊造口術，還為其他膽囊結石的非手術療法，如碎石、溶石或取石，開辟了途徑。如擴張經皮經肝膽囊造口的創道，用取石籃或取石鉗取掉結石。小部分高危病人可免除膽囊切除術之苦。對年齡<60歲，膽囊造口取石術后，無手術禁忌證的患者，還應行膽囊切除術，以防結石和癥狀復發。(2) 經皮膽囊直接穿刺造口取石術 經皮經肝穿刺并用大套管引流，便于取石，但對肝臟的損傷比較大。Cheslyn－Curtis行100例經腹穿刺膽囊底部，擴張創道，無并發癥者94例。只要膽囊引流直至創道形成，不會發生膽瘺。操作在全麻或局麻+靜脈強化下進行。先行經皮膽囊造影后，用Kellett穿刺針，在超聲和X線聯合指引下，行膽囊底部穿刺。在膽囊內放一根導絲，用Teflon和伸縮金屬擴張器，擴張創道到28～30 Fr后，置入Amplatz Teflon套管。此時，可視膽囊炎癥情況，行不同的處理方法[2]。如果膽囊炎癥很嚴重，可經Amplatz導管置入Foley導管，行經皮膽囊造口術，減壓引流7～10d，待炎癥消退后再行取石術。否則，可用硬式膽囊鏡檢查膽囊，結石>10 mm者，可沖出或用取石鉗取出。如果結石太大，不能從Amplatz管取出，可經體內液電碎石、激光碎石或超聲碎石后，分塊取出。手術結束時，通過Amplatz管置Foley導管于膽囊內，自由引流10d后行導管造影。如膽囊內無殘石，腹腔無滲漏者，即可拔除導管。(3)腹腔鏡膽囊造口取石術 操作是在腹腔鏡直視下進入膽囊，將硬質膽囊鏡經右肋緣下的創道置入，其他步驟類似經皮膽囊造口取石術。用這種方法治療17例，很少有并發癥。(4)小切口膽囊造口取石術 對于高危患者發生急性膽囊炎或嚴重膽絞痛者，可在局麻+靜脈強化下，行小切口膽囊造口取石術。術后7～10d，應用介入放射學技術取出結石。文獻報道該法治療36例膽囊結石，成功35例。

1.2.2 膽囊切除術的新技術:(1)腹腔鏡膽囊切除術(LC) 在臍部行腹腔穿刺，建立CO2人工氣腹。然后在臍部切1 cm的切口，用帶鞘的穿刺針刺入腹腔。去針芯，留下鞘，經鞘置入標準腹腔鏡，在直視下，于劍突下切開1 cm的切口。按相同的方法插入帶鞘的穿刺針及帶電凝的分離鉗、鉤和剪刀，在右鎖中線肋緣下切一0.5 cm的切口，插入帶鞘的穿刺針及無損傷固定鉗，在右腋前線切0.5 cm的切口，同法插入帶鞘的穿刺針及沖洗／吸引器，并作牽開器用。解剖Calot三角，用無損傷固定鉗夾住膽囊頸部向上牽引，用電凝分離鉤或分離鉗分離膽囊管和膽囊動脈。在明確膽總管、膽囊管和肝總管的關系后，在二個或三個鈦夾間斷切膽囊管和膽囊動脈。用分離電凝鉤于膽囊漿膜下分離，將膽囊切下，膽囊床電凝止血。膽囊從劍突下創口移除，臍部和劍突下創口分層縫合，其他兩處創口用創可貼或黏合膠帶黏合。(2)小切口膽囊切除術(MC) MC可經過4～6 cm的橫切口安全完成。在環形膽囊自動拉鉤的幫助下，暴露良好，外科醫生的手無需進入腹腔，在無助手的情況下亦可完成手術。對于復雜的膽囊手術，膽總管探查，或膽總管十二指腸吻合術，切口亦無需擴大。術后止痛劑應用比OC少。術后第3天，80％的患者可以出院。術后平均18.6d重返工作崗位。

2 結果

開腹膽囊切除術10例，小切口膽囊切除術15例，腹腔鏡膽囊切除術11例。所有患者均手術順利，無并發癥發生，住院時間平均14天。

3 討論

膽囊結石是一個很常見的疾病，處理的方法亦很多。在做出決定時，需將病人的年齡，健康狀況，手術者對每種技巧的經驗等考慮在內[3]。膽囊結石引起的癥狀很多，程度亦因人而異。只要有腹上區不適或疼痛，不分年齡和性別，行B超檢查即可確診。少部分病人在急性發作后，因劇痛難忍或有并發癥的情況下，施行急診手術。但更多的病人希望既去除疾病，又免除手術之苦，同時保留有用的膽囊。目前，這種愿望在選擇好的病例已越來越多地成為現實。于是，各種非手術療法為此應運而生。在非手術療法失敗的情況下，很多人被迫接受手術治療，也希望用創傷小、痛苦少、恢復快的方法，當代多種微創手術和新手術，因此而逐漸發展起來。

參考文獻

[1] 牟一平.膽囊切開取石可行性的探討[J].臨床外科雜志，2002，10(1)：5.

[2] 梁平.對膽囊切開取石術治療膽囊結石的看法[J].中華消化外科雜志，2008，6(1)：71-72.

[3] 舒越.保膽取石術治療膽囊結石的臨床應用[J].醫學研究生學報，2004，17(1)：33.