40例顱底骨折治療體會

摘要：目的：探討顱底骨折的外科治療。方法：40例臨床顱底骨折患者治療效果。采取保守治療及手術治療資料進行分析。結果：40例顱底骨折患者保守治療6例，手術治療24例，經手術治療成活22例，恢復良好18列，中殘3例，重殘或植物生存1例。結論：清潔局部，禁止堵塞，以防逆行性顱內感染；觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經損傷等合并癥手術治療。

關鍵詞：顱底骨折；手術治療 【中圖分類號】R683.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0095-01

顱底骨折是指骨折線橫行穿過兩側顱底或縱行貫穿顱前、中、后窩。單純顱底骨折較少見，常由顱蓋骨折延續，按部位分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折。顱底部硬腦膜較薄，與顱底粘連較緊，易隨骨折破裂。血管和神經經顱底進出顱腔，顱底又與鼻竇吡鄰，骨折常伴腦神經損傷及腦脊液鼻漏[1]。選取2011年1月~2014年2月收治的40例顱底骨折患者臨床治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組收治的40例顱底骨折患者，其中男26例，女14例，年齡13~73歲，平均39歲。有顱腦損傷31例，無腦損傷9例。顱內感染1例。致傷原因：交通傷25例，墜落傷7例，擠壓傷6例，打擊傷2例。腦脊液漏27例，挫傷伴腦血腫形成36例。

1.2 方法

1.2.1 顱底骨折伴腦脊液漏：為開放傷，首要問題是預防顱內感染，一般采用以下方法：鼻漏或耳漏禁用棉花等堵塞，耳漏者用酒精消毒耳部，外耳道口放消毒干棉球，浸濕后更換；禁止沖洗鼻腔或外耳道，禁用力擤鼻、咳嗽、以防逆行感染；出現早期腦膜炎時應盡早給予抗生素治療；大多數腦脊液漏2周左右可自行停止，持續2周以上，或伴顱內積氣經久不消失時需手術修補硬膜缺口。可行額部冠狀切口行顱前窩探查或顳部入路顱中窩探查。發現硬膜缺口后用顳肌膜、骨膜或附近硬腦膜修補，小瘺口可用生物膠粘合劑閉合。

1.2.2 口鼻大出血： 應及時行氣管切開，置入帶氣囊的氣管套管。如頸內動脈顱底段出血，可行緊急頸動脈結扎術或經導管球囊閉塞術。

1.2.3 腦神經損傷： 視神經管骨折壓迫視神經，應在12小時內開顱行視神經管減壓；嚴重面神經損傷可暫時縫合眼瞼，以防暴露性角膜炎及潰瘍；吞咽發嗆可置入鼻飼管。

2 結果

40例顱底骨折患者保守治療6例，手術治療24例，經手術治療成活22例，恢復良好18列，中殘3例，重殘或植物生存1例。

3 討論

腦外傷的患者入院后，如果有血液自耳朵或者鼻孔流出，或者眼部沒有直接受傷卻出現眼睛周圍的青紫，應該考慮顱底骨折。顱底骨是由幾塊骨頭組成，腦組織位于其上，顱底分為3個窩，稱為顱前窩、顱中窩和顱后窩，分別容納額葉、顳葉和小腦、腦干，顱底骨折以線形為主，可以僅限于某一顱窩，也可貫穿前、中、后顱窩。前顱窩骨折大多數由于額部受力引起，在前窩發生骨折后，血液向下浸入眼眶，發生遲發性的眼瞼皮下淤血，多在傷后數小時出現\"熊貓眼\"(直接的眼部外傷常在傷后馬上出現受傷部位的青紫，可與之鑒別)，具有特征性意義[2]。同時骨折處的篩板破裂，出現腦脊液自鼻腔流出，在急性期表現為鼻腔出血；顱中窩骨折常常傷及巖骨而損傷內耳結構或者中耳腔，造成患者出現聽力障礙和面神經周圍性癱瘓，血性腦脊液可經破裂的耳膜流出，形成腦脊液耳漏，臨床表現為血性液體自耳朵流出，有時出現耳后遲發性的淤斑，顱后窩的骨折多表現為頸部肌肉的腫脹和乳突區遲發性皮下淤斑等。

顱底骨折是比較常見的腦外傷，常伴有腦挫裂傷，醫生常通過耳、鼻出血、熊貓眼癥，耳后遲發性的皮下淤斑進行診斷，特殊體位的X線檢查和CT檢查也可證實診斷。觀察腦脊液漏，注意與耳鼻道損傷出血鑒別，將血性液體滴在白色濾紙上，如果血跡外圍有月暈樣淡紅色浸漬圈，可判斷為腦脊液漏；或用尿糖試紙測驗呈陽性，可判斷為腦脊液漏。顱底骨折低顱壓是因腦脊液大量外流所致，病人表現為劇烈頭痛、眩暈、伴有嘔吐、厭食、血壓偏低等，應指導病人臥床休息，避免大幅度改變體位，可取頭低足高位，抬高床尾20～30度，以改善腦脊液循環，使顱內壓上升。囑病人多飲含鹽開水，每日2 000~4000 ml，必要時靜脈補充生理鹽水。避免進食過冷、過熱食物，以免血管痙攣加重病情。頭痛不能緩解者，遵醫囑適當給予鎮靜藥物。

顱底骨折本身不需特殊處理，應著重治療并發的腦損傷、腦脊液漏及顱神經損傷，預防顱內感染，促進腦與顱神經功能的恢復。腦脊液漏者，應保持局部清潔，禁止擤鼻涕，減少或避免打噴嚏和咳嗽，清潔鼻腔和耳道，但禁止沖洗及填塞。禁止腰穿，急性期平臥位，急性期過后可采用頭高腳低位，以利漏液停止[3]。抗生素應用至腦脊液漏停止后1周以上。需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4％，只有在漏孔經久不愈或自愈后多次復發時才需行腦脊液漏修補術。

參考文獻

[1] 王忠誠，主編.神經外科手術學.北京:科學出版社，2000:418-422.

[2] 周良輔.現代神經外科學［M］.上海:復旦大學出版社，2001：225.

[3] 蔣建，王嶸，趙寅濤，等.創傷性前顱窩底粉碎性骨折.中華神經外科雜志，2002，18:335.