20例甲狀腺功能亢進癥危象搶救分析

摘要：目的：探討甲狀腺功能亢進癥危象的診斷及搶救方法效果。方法：對2012年2月~2013年12月收治的甲狀腺功能亢進癥危象的20例搶救資料進行分析。結果：經治療癥狀緩解，患者要生命體征平穩，WBC 、肝功能恢復正常12 例者，病情加重精神異常仍存在4例，死亡2例。結論：預防危象的發生、早期診斷及早期治療。

關鍵詞：甲狀腺功能亢進癥危象； 搶救；治療 【中圖分類號】R581 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0126-01

甲狀腺功能亢進危象是甲狀腺功能亢進(甲亢)最嚴重的并發癥，是由多種原因引起的甲狀腺功能增強，分泌甲狀腺激素過多所致的臨床綜合征。表現為代謝率極度增高及過度腎上腺素能反應。甲亢危象先兆期的搶救成功率較高，進入危象期后則病死率驟升。近年來采用綜合性救治措施已使病死率明顯下降[1]。對2012年2月~2013年12月收治的甲狀腺功能亢進癥危象的20例搶救方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組收治的20例甲狀腺功能亢進癥危象患者，其中男8例，女12例；年齡21~54歲，平均39歲；所有患者均有甲亢病史，病程6個月~20年。所有患者均表現為甲亢癥狀加重、發熱，腹痛、腹瀉4例，惡心嘔吐10例，咳嗽、咳痰6例，焦慮8例，煩躁6例，精神異常4例。

1.2 方法

1.2.1 降低血液循環中甲狀腺素的濃度:(1)阻斷甲狀腺素合成 硫脲類抗甲狀腺藥物能有效阻斷甲狀腺激素的合成。目前尚無靜脈制劑，故一般口服給藥，必要時可鼻飼或直腸給藥。雖對危象的搶救未必能立即發揮作用，但從危象發作治愈后減少血中甲狀腺激素水平的角度考慮，卻是必不可少的治療措施。丙基硫氧嘧啶能抑制外周血中T4脫碘轉化為T3，故為首選藥物。通常從1200～1500mg/d開始，1/4h，200～250mg/次，首次劑量可為600mg。甲巰咪唑(他巴唑)120mg/d，一般1/4h，20mg/次，待癥狀減輕后改為一般常規劑量。(2)抑制甲狀腺激素釋放 硫脲類抗甲狀腺藥物只能阻斷甲狀腺激素的生物合成，并不能抑制其釋放。而碘劑能迅速抑制TBG的水解而減少甲狀腺激素的釋放，能迅速控制癥狀，因此需聯合使用碘劑。常用的碘劑是Lugol液(復方碘溶液)，首劑30～50滴，以后1/6h，10～30滴/次。近年已不主張使用碘化鈉靜脈給藥，因其濃度過高或滴注過快會引起靜脈炎。從理論上講，應先阻斷甲狀腺激素的合成才可使用碘劑，以免為甲狀腺激素的合成提供原料，而產生過多的甲狀腺激素，所以應在服用抗甲狀腺藥物后1h使用碘劑。但實際上，碘劑的治療比用抗甲狀腺藥物作用迅速，在治療上更為重要，故若病情危急，可同時使用抗甲狀腺藥物和碘劑。(3)血漿置換法和腹膜透析法 此類方法能去除血漿內大量的甲狀腺激素，達到緩解病情的目的。目前尚未普及此法，往往只有在藥物治療無效時才使用。血漿置換法目前較常用的是膜置換法，有單膜和雙膜法兩種，療效基本相同。單膜法是將患者的血漿分離后棄置，并輸注正常人血漿；雙膜法則是將分離出的血漿再經第2層膜置換，去除毒素后回輸患者。通常每次置換量2000ml以上，隔日1次，若病情嚴重，可在1d內多次置換。血漿置換法中還有吸附法，如碳柱吸附、樹脂吸附和免疫吸附法等。

1.2.2 降低周圍組織對甲狀腺激素及兒荼酚胺的反應: (1)β受體阻滯劑 此類藥物目前應用最廣，其中首選普萘洛爾(心得安)，此藥能顯著緩解交感神經興奮癥狀，還能輕度抑制外周T4向T3的轉化。普萘洛爾作用發生快，持續時間短，療效可靠，但對心臟儲備不全、心臟傳導阻滯、心房撲動、支氣管哮喘患者應慎用或禁用，口服普萘洛爾1/6h，40～80mg/次，必要時可用普萘洛爾1mg溶于葡萄糖溶液中緩慢靜注，必要時可反復給藥，但需在心電監護下謹慎使用。普萘洛爾可掩蓋低血糖癥狀，故危象合并糖尿病者需同時監測血糖。(2)胍乙啶、利血平 此類藥物能使組織儲存的兒茶酚胺耗竭。胍乙啶口服給藥，劑量為100～200mg/d；利血平1/4～6h，1～2mg/次，口服或肌注。在使用上述藥物時必須同時監測血壓、心率，注意避免直立性低血壓。

2 結果

經治療癥狀緩解，便秘癥狀減輕消失，疼痛減輕，患者要生命體征平穩，WBC 、肝功能恢復正常12 例者，病情加重精神異常仍存在4例，死亡2例。

3 討論

甲狀腺功能亢進危象多發生于未經治療或雖經治療但病情未控制的情況下，常伴有明顯的誘因，如手術、感染、創傷、精神刺激、131I治療等。老年人較常見，發病率為1%~2%。甲狀腺功能亢進危象患者體內組織中兒茶酚胺的受體數目增多，因而心臟及神經系統對血循環中的兒茶酚胺過度敏感。此時患者血中T3、T4與甲狀腺激素結合球蛋白(TBG)結合的能力降低，因而游離T3、T4濃度增加[2]。為此，目前認為危象是由下列因素引起：兒茶酚胺受體增多；急性病、感染、手術等應激引起兒茶酚胺釋放增多；血清游離T3、T4濃度綜合作用。甲亢癥狀加重，發熱，體溫39℃以下，乏力，心動過速，心率120次/min以上，有或無心律不齊，脈壓增大；食欲減退，惡心，腹痛，腹瀉；少數患者出現神志模糊及嗜睡。體溫急劇升高達39℃以上，大汗，皮膚潮紅。神經及肌肉敏感性增強，出現震顫、動作增多、煩躁、譫妄、抽搐、嗜睡，甚至昏迷。心動過速，心率160次/min以上，與體溫升高程度不成比例，多呈竇性心動過速。有甲亢性心臟病的患者易出現心力衰竭或肺水腫。血壓升高，以收縮壓升高為主，脈壓增大。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉十分突出，每日可達十多次，食欲極差，部分患者出現肝功能異常及黃疸。由于以上各種原因，患者最后都可出現脫水及電解質紊亂，如低鉀、低鈉、酸中毒等。

降低血循環中甲狀腺激素濃度，使用抗甲狀腺藥物，如碘制劑、硫脲類藥物，用以抑制甲狀腺激素的合成和釋放。通過腹膜或血液透析法，或者通過換血、血漿置換術等方法清除血循環中過高的甲狀腺激素。使用β-腎上腺素能受體阻斷藥和利舍平、呱乙啶等抗交感神經藥物，阻斷周圍組織對兒茶酚胺的反應，以減輕周圍組織對兒茶酚胺過敏的表現，從而達到控制甲狀腺危象的目的。盡早補充糖皮質激素，以改善機體反應性，提高應激能力。糖皮質激素還可抑制組織中T3向T4轉化作用，與抗甲狀腺藥物有協同作用，可迅速減輕臨床癥狀。一般選用地塞米松或甲潑尼龍等[3]。對甲狀腺危象患者應盡快采取降溫措施，在應用鎮靜藥基礎上行物理降溫治療。也可采用人工冬眠加物理降溫，通過冬眠及物理降溫，將體溫控制在34～33℃，持續數日或更長，直至患者病情穩定為止。

參考文獻

[1] 房鴻偉.全科醫生治療手冊[M].北京：化學工業出版社，2008.180.

[2] 施秉銀 ，馬秀萍主編.現代甲狀腺疾病診斷與治療[M].西安: 陜西科學技術出版社，1998.20.

[3] 徐得龍.甲狀腺功能亢進危象的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2008，16(6):366-368.