急性胰腺炎的用藥分析及藥物選擇

摘要：目的：探討急性胰腺炎患者用藥分析及藥物選擇。方法：對急性胰腺炎患者的藥物應用情況進行分析。結果：盡管經過藥物治療后絕大部分重癥急性胰腺炎能夠得到治愈。減少胰腺分泌、抑制胰酶活性，以盡量減少胰酶的自身消化作用，并使胰腺得到充分的休息，促進早日恢復；鎮靜和止痛；預防和治療細菌感染。結論：最好選用對腸道細菌敏感且對胰腺滲透性較好的抗生素，并聯合應用對厭氧菌有效的藥物。抑酸藥物治療有預防應激性潰瘍的作用。可以使用減少胰液和胰酶分泌的藥物，減少局部并發癥的發生。

關鍵詞：急性胰腺炎；藥物作用機制；藥物選擇 【中圖分類號】R576 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0139-01

急性胰腺炎(AP)是一種在臨床表現上差異很大的疾病，輕者可無并發癥而短期自愈。重者起病急驟，病情危重，病程漫長，并發癥多，病死率高。

1 藥物作用和機制

1.1 抑制胰腺分泌的藥物:施他寧或憶太欣別名醋酸生長抑素。本品為合成的環狀氨基酸，由14個氨基酸組成，并由二硫鍵在首尾2個半胱氨酸處連接而成一環狀結構。其選擇性作用于靶細胞的胞漿膜受體，在細胞水平上，通過影響依賴和非依賴環-AMP作用機制而影響鈣的細胞膜轉運。其原始結果和生物效應與天然生長抑素相同。奧曲肽其主要成分為生長抑素的8肽衍生物。本藥是一種人工合成的人體生長抑素的8肽衍生物，它保留了生長抑素類似的藥理作用，且作用持久，能抑制胃腸胰內分泌系統的肽以及生長激素的分泌。加貝酯(甲磺酸加貝酯)為一種非肽類的蛋白酶抑制藥，可抑制胰蛋白酶、激肽釋放酶、纖溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，從而制止這些酶所造成的病理生理改變。

1.2 H2受體拮抗藥及H+-K+-ATP酶抑制藥: AP使用抑制胃酸分泌的藥物目的一為通過抑制胃酸使到達十二指腸的酸性物質減少，從而反饋抑制胰腺的分泌，二為預防應激反應引起的急性胃黏膜病變導致的上消化道出血。H2受體拮抗藥有西咪替丁(泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁，質子泵抑制藥有奧美拉唑(洛賽克)、蘭索拉唑(達克普隆)、潘妥拉唑和雷貝拉唑(波利特)等。可以通過靜脈或胃管或空腸營養管給藥。

1.3 抗感染藥物:感染最可能的來源是結腸，75％為腸道細菌。細菌主要為G細菌、厭氧菌和真菌。常見細菌有大腸桿菌、克雷伯桿菌和腸球菌。真菌感染可加重病情的嚴重程度，伴有真菌感染的比伴有細菌感染的病程更復雜、結局更差。細菌種類可經B超或CT引導下細針穿刺物涂片和培養來證實[1]。輕型AP一般不需要使用抗生素，重癥AP多采用能透過血胰屏障的抗生素。

1.4 腎上腺糖皮質激素:甲潑尼松龍本品作用和用途與氫化可的松相似，但其抗炎作用較強，水鹽代謝作用很弱。在重癥AP時可以明顯改善呼吸道功能，減少ARDS的發生率，提高ARDS的救治成功率。地塞米松作用同甲基潑尼松龍，對垂體-腎上腺皮質的抑制作用較強。

2 藥物治療的選擇

2.1 AP炎癥反應期的藥物治療 早期的積極治療是提高AP救治成功率的關鍵。治療的關鍵首先是判斷患者屬于輕型還是重癥。輕型AP經禁食和胃腸減壓就能明顯地改善，同時可以使用尿胰蛋白酶抑制藥如加貝酯或烏司他丁3～5天。適當地使用抑酸藥如西瞇替丁或法莫替丁。如為膽源性胰腺炎或伴有發熱的胰腺炎則考慮同時使用抗生素，通常選用氨基糖苷類或喹諾酮類加甲硝唑。一般無須特殊的營養支持。重癥AP則視并發癥的有無和多少選擇不同的藥物。通常使用的藥物如下：采用生長抑素或奧曲肽抑制胰酶的分泌，使用時間5～7天，同時使用加貝酯或烏司他丁等尿胰蛋白酶抑制藥7～14天。用質子泵抑制藥或H：受體拮抗藥7～14天，靜脈或通過胃管或空腸營養管給藥。血漿200～400mL／d，使用3d，后使用人體白蛋白10～20 g/d，使用3～5天。低分子右旋糖酐500mL+丹參注射液16～20mL，2～3天，以后丹參注射液+5％葡萄糖注射液500mL，5～7天，本身有心腦血管病變者適當延長時間。預防性使用抗生素。營養支持治療：開始使用全腸外營養5～7天，補充藥物包括脂肪乳劑、氨基酸、力肽、維生素和微量元素、氯化鉀和胰島素，待患者的腹部癥狀有所改善后行空腸營養7～14天，營養藥物采用百普素。生大黃10～15克／次，每日2次胃管或空腸管內注入，使用時間5～7天。也可用杜秘克15mL／次，每日2～3次胃管或空腸管內注入，保持腸道的清潔，芒硝外敷如呼吸道分泌物較多可靜脈注射氨溴素(沐舒坦)。如有 ARDS的表現則需要腎上腺皮質激素治療，甲潑尼松龍40～80毫克／次，1～3次／天，使用5～7天，必要時生長激素8～10U／d，皮下注射，使用7天[2]。出現嗜睡或對答不切題已是胰性腦病的早期征，常是由于低白蛋白血癥血漿滲透壓降低，補充大量晶體液所致，應著重預防，治療上應限制補液，予脫水劑，同時用醒腦靜脈注射，密切觀察，一旦進入深昏迷立即救治。

2.2 AP感染期和恢復期的藥物治療:隨著AP病情的進展，感染和營養問題就顯得尤其突出，也是目前重癥AP救治成功的關鍵。重癥AP的感染性并發癥已成為死亡和后續并發癥的主要原因。抗生素從血液進入胰腺組織要依次通過腺泡周圍的毛細血管內皮細胞層、基底層、腺泡細胞層、閏管等結構，即血胰屏障。抗生素在胰腺組織中要達到有效的抗菌效果，取決于它穿透血胰屏障的能力和病原菌的敏感性。常用于腹腔感染的抗生素如氨基糖苷類、青霉素、氨芐西林等均不能有效地透過血胰屏障在胰腺組織內達到抗菌濃度。亞安培南、環丙沙星、氧氟沙星、第三代和第四代頭孢菌素及頭孢哌酮加舒巴坦鈉的抗生素在胰腺組織中有較高的濃度。在重癥AP的早期一般選用喹諾酮類抗生素聯合甲硝唑或替硝唑，如體溫在39℃以上，血白細胞數在15×109／L以上，則在以上用藥的基礎上聯合第三代或第四代頭孢菌素或聯合新瑞普欣或舒普深，也可單獨使用亞安培南或美羅培南(美平) [3]。抗生素也可通過供應胰腺的動脈給藥。在重癥AP的治療過程中很容易發生真菌感染。一旦發現有真菌感染要進行積極的治療。可以根據培養結果給藥，經驗用藥多采用氟康唑治療，療程為癥狀消失或體溫正常后2周。目前多主張早期空腸營養。經空腸管注入百普素、腸內營養多聚合藥(能全力)等腸內營養藥物，同時適當補充力肽等營養物質。重癥AP后往往存在胰腺外分泌功能的不足，因而，在患者恢復口服營養后同時開始補充胰酶，多采用得1～2粒／次，3次／天，使用時間1個月。

盡管經過藥物治療后絕大部分重癥AP能夠得到治愈，但某些情況下還需要其他治療干預，如早期的腹腔灌洗、血液濾過、胰腺膿腫的手術引流、膽源性胰腺炎的內鏡治療等。

參考文獻

[1] 郭永福，王健軍，康繼紅.我院2003年～2005年消化系統用藥分析. 中國醫院用藥評價與分析，2006，6（3）：162.

[2] 陸曉和，陳巧云，侯曉寧，等.實用臨床用藥監護.北京：人民衛生出版社，2003.

[3] 楊藻宸.藥理學和藥物治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：942.