晚期產(chǎn)后出血27例臨床原因及預(yù)防措施

摘要： 目的: 探討引起晚期產(chǎn)后出血的原因及預(yù)防措施。方法：對選取2012年～2013年收治的分娩發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的27例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：即胎盤因素引起者13例，子宮因素引起者10例，產(chǎn)道因素引起者2例，產(chǎn)婦自身因素引起者1例。結(jié)論：查明出血的原因，依據(jù)不同的原因給予相應(yīng)的處理。

關(guān)鍵詞：晚期產(chǎn)后出血；處理方法 【中圖分類號】R714.46 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0245-01

晚期產(chǎn)后出血是指分娩后24h至產(chǎn)后6周發(fā)生的子宮大量出血。短時間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。對選取2012年～2013年收治的分娩發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的27例臨床處理分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組收治的27例晚期產(chǎn)后出血，年齡22～39歲，平均29歲。初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，足月分娩24例，早產(chǎn)3例。均為單胎。一次或多次持續(xù)或間斷，出血總量在400ml以上。

1.2 方法:首先要查明出血的原因，依據(jù)不同的原因給予相應(yīng)的處理。(1)經(jīng)陰道分娩后晚期產(chǎn)后出血 少量或者中等量的出血，給予縮宮藥促進(jìn)子宮收縮，應(yīng)用廣譜抗生素和支持治療。如有胎兒附屬物殘留，應(yīng)在輸液和備血的條件下行刮宮術(shù)，操作應(yīng)輕柔，防止子宮穿孔。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素和縮宮藥[1]。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后的晚期產(chǎn)后出血 除非確定有胎盤胎膜或者蛻膜殘留，否則不宜行刮宮術(shù)。出血量較少者可給予抗生素治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)剖宮產(chǎn)切口愈合，同時密切觀察病情變化。保守治療失敗者，可行清創(chuàng)縫合及雙側(cè)子宮動脈或者髂內(nèi)動脈結(jié)扎。組織壞死嚴(yán)重者行子宮次全切除術(shù)或者子宮全切除術(shù)。條件具備的醫(yī)院可采用髂內(nèi)動脈栓塞療法。(3)低血容量性休克的處理 低血容量休克的治療首要措施是迅速補(bǔ)充血容量，應(yīng)立即建立有效的靜脈通路，準(zhǔn)確估計(jì)出血量，判斷休克的程度，并做中心靜脈壓監(jiān)測；按照先晶體后膠體、先快后慢的補(bǔ)液原則，短期內(nèi)快速輸入生理鹽水、右旋糖酐、全血或血漿、人血白蛋白以維持有效循環(huán)血量；在補(bǔ)充血容量的同時給予止血藥物并迅速止血或防止血容量繼續(xù)丟失；補(bǔ)足血容量后血壓仍低時可使用升壓藥物如多巴胺。同時給予吸氧，糾正酸中毒，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，改善心肺功能，防止腎衰竭，同時給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 預(yù)防:(1)正確處理第三產(chǎn)程: 在第三產(chǎn)程中應(yīng)該正確識別胎盤剝離的征象，適時的娩出胎盤。胎盤未完全剝離前禁止強(qiáng)行牽拉臍帶，以免導(dǎo)致胎盤胎膜殘留。胎盤胎膜娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查是否完整，有無副胎盤，有無斷裂血管[1]。如發(fā)現(xiàn)胎盤小葉缺損、胎盤有粗糙面或者胎膜殘留應(yīng)及時清宮；如發(fā)現(xiàn)胎盤粘連應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行人工剝離胎盤，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮和產(chǎn)后出血情況，并給予抗生素預(yù)防感染。(2)積極預(yù)防子宮復(fù)舊不全: 在分娩過程中，經(jīng)陰分娩或者剖宮產(chǎn)過程中均應(yīng)盡量減少陰道檢查及宮腔操作次數(shù)，對于胎膜早破、羊水三度污染或有羊膜腔感染征象時，應(yīng)用5%甲硝唑沖洗宮腔及腹腔，術(shù)后給予足量廣譜抗生素預(yù)防感染。同時加強(qiáng)產(chǎn)褥期護(hù)理，鼓勵指導(dǎo)及早開始母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。(3)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征: 伴隨著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮切口裂開也逐漸增加。所以應(yīng)該嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低因子宮切口裂開而導(dǎo)致的晚期產(chǎn)后出血。 (4)剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng) 剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，手術(shù)者在術(shù)中應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)淖訉m切口的位置，仔細(xì)檢查切口有無延長，合理逐層縫合，充分結(jié)扎止血，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。回病房后每日嚴(yán)密觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，有無血腫、硬結(jié)等。定時按摩子宮，注意觀察宮縮及陰道出血情況，產(chǎn)后出血較多的產(chǎn)婦遵醫(yī)囑給予縮宮藥。

2 結(jié)果

即胎盤因素引起者13例，子宮因素引起者10例，產(chǎn)道因素引起者2例，產(chǎn)婦自身因素引起者1例。經(jīng)治療27例均痊愈出院。

3 討論

正確估計(jì)產(chǎn)后出血量對治療有至關(guān)重要的意義。估計(jì)產(chǎn)后出血量常用目測法和稱量法(將產(chǎn)后浸濕的敷料重量減去產(chǎn)前未浸濕的敷料重量，所得重量差1.05g相當(dāng)于1 ml)，目測法較不精確，建議采用稱量法[2]。少到中等量的陰道出血，排除了宮腔內(nèi)殘留以及血管斷裂的活動性出血后，可選用處方中所列的藥物治療。當(dāng)晚期產(chǎn)后出血量多，超過平時月經(jīng)量，高度懷疑胎盤殘留、胎膜殘留、蛻膜殘留及子宮胎盤附著部位復(fù)舊不全者，清宮術(shù)常為首選。胎盤殘留引起的晚期產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后10日左右，胎盤附著部位復(fù)舊不全引起的晚期產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2周。由于引起晚期產(chǎn)后出血的主要原因是胎盤殘留和胎盤附著部位復(fù)舊不全，刮宮多能奏效。術(shù)前應(yīng)先予補(bǔ)液，并作好輸血準(zhǔn)備，同時應(yīng)用子宮收縮劑，術(shù)時操作務(wù)求輕柔，以防子宮穿孔及宮腔粘連。

對于一般原因不能解釋的產(chǎn)后出血，注意出血的性狀、色澤、頻率。若為持續(xù)性陰道出血，應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道是否損傷；若陣發(fā)性陰道大出血，超過400ml，應(yīng)警惕動脈活動性出血，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可行手術(shù)治療或超選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞；同時還須考慮子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤感染、絨毛膜癌等原因；自然分娩后晚期產(chǎn)后出血應(yīng)與雙角子宮、雙子宮等畸形子宮由于蛻膜殘留所致產(chǎn)后出血相鑒別。對剖宮產(chǎn)術(shù)后少量流血病人的處理多選用處方中用藥控制感染，加強(qiáng)子宮收縮。胎盤、胎膜殘留在剖宮產(chǎn)術(shù)極罕見，刮宮可能造成原剖宮產(chǎn)切口再損傷，行刮宮術(shù)需慎重。如保守治療無效，則以傷口裂開的可能最大，修補(bǔ)手術(shù)多不能成功，需行子宮切除術(shù)。采用經(jīng)股動脈行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，療效不確切，可避免子宮切除。晚期產(chǎn)后出血重在預(yù)防，首先要作好產(chǎn)前保健，其次要普及新法接生，再次晚期產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦往往可以追溯到第三產(chǎn)程或產(chǎn)后2小時內(nèi)陰道流血較多或懷疑胎盤殘留的病史，故應(yīng)在產(chǎn)后及時治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)，第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，259.

[2] 鄭紅兵．晚期產(chǎn)后出血114例臨床分析［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002．18（6）：346.