中國醫療衛生體制改革的傳承與創新初探

摘要：社會事業改革均具有傳承性和創新性。醫改關系國計民生，近代醫療衛生服務體系自建立以來，為提高服務效率和可及性，從清末到建國后歷次醫療衛生改革，均為當前正在進行的新一輪醫改積累了豐富的經驗。本文從歷次醫改的目標、制度設計、措施上進行分析歸納，分析改革的傳承與創新，為本輪醫改提供參考和建議。

關鍵詞：醫療衛生;改革

On the inheritance and innovation of China medical health system reform

Yun Fan Qing Li

Financial Affairs Office， First People's Hospital of Jingmen City， Hubei Province

Party Committee Office， First People's Hospital of Jingmen City， Hubei Province

Abstract Social undertakings have inheritance and innovation. Health care reform influence the livelihood of nation and people. In order to improve the service efficiency and accessibility， modern medical and health service system had experienced many reforms since its establishment. From the late Qing Dynasty to the founding of the PRC， all of the health care reforms had accumulated rich experience for the ongoing new round of health care reform. This paper analyzed and summarized from the previous goal of health reform， the system design and measures， elaborated the inheritance and innovation of the reforms， and provide reference and suggestions for the health care reform.

Key Words：Health care， reform

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作者簡介：凡云（1980－），男，漢族，湖北荊州人，研究生，經濟師，主要從事衛生經濟和統計工作

李慶（1979－），男，漢族，湖北荊門人，研究生，館員，，主要從事衛生事業管理工作。 【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602(2014)03-0001-03

醫療衛生事業是社會事業的重要組成，關系國計民生。從近代清末開始構建現代衛生管理體系，在中華民國時期對衛生管理機制、人才培養機制、服務網絡建設、公共衛生進行了探索，到建國后歷次醫療衛生改革，均為當前正在進行的新一輪醫改積累了豐富經驗，從改革的目標、制度設計、措施上體現了傳承與創新，值得繼承發揚。事實證明，改革既是當代改革者智慧和實踐的成果，也是對歷史的傳承和對中外醫改經驗辯證吸收的結果，中國的衛生事業雖歷經曲折，但只要改革的頂層設計得當，在傳承基礎上善于創新，在運行體系內能有效呼應，中國的衛生事業就能不斷取得新的進步。

1 清末醫改普及了現代衛生事業理念，構建起我國衛生事業的初步框架

改革首先需要共識。近代以前，中國的醫療衛生事業分為替統治階層服務的官醫官辦和散布民間的民醫自辦兩種格局，醫療衛生事業得不到統治者的足夠重視，缺乏系統有效的組織管理，醫療保障水平低。鴉片戰爭后，各國列強將西方醫學技術和衛生管理理念通過傳教士在各租界、通商口岸的實踐傳播，促發了近代中國衛生事業管理思想的啟蒙。丁福保等著書呼吁：\"衛生學之關系強種保國，超出于各科學之上。[1]\"各階層有識之士已深感：欲強國必先強體，強體必興衛生。1905年9月，清政府參照歐美經驗，在巡警部內設立衛生科（這是我國政府機關的名稱里首次出現\"衛生\"一詞），后升為衛生司， 下設保健科、檢疫科、方術科。主要負責審定衛生、保健章程，管理全國醫學學堂，醫生核驗，清道及衛生防疫工作。各省巡警道設立有衛生課，各州縣設立有佐治官[2]。從而在中國歷史上首次建立了從中央到地方的衛生行政體系。雖然由于晚清統治腐敗，經濟凋敝使得清政府的衛生改革措施收效甚微，但為中國衛生事業的發展進行了思想預熱，培養了人才，初建起中國衛生事業的框架。

2 民國政府初建中國衛生體系，為新中國的醫改積累了寶貴的資源和大量的經驗

國民政府在繼承清政府衛生管理體系的基礎上，將醫療衛生事業上升到實踐\"三民主義\"的執政高度，對醫療衛生事業從體系建設上進行了系統設計改革。在衛生事業管理體系上，國民政府于1928 年8月頒發了《訓政時期衛生行政方針》，明確衛生工作的目標是：\"保護健康，增進人民的平均歲數，預防疫癘，減少人民的死亡原因\"。成立了衛生署（曾改名為衛生部）來主持衛生事業管理，下設總務司、醫政司、保健司、防疫司、統計司，附屬機構有中央衛生委員會，中央衛生實驗所。1941年4月，國民黨五屆八中全會強調\"全民健康完全由政府負責\"，\"醫療衛生事業完全由國家經營，所需經費均由國庫或地方自治經費項下支給，全國民眾都有無條件享受之權利\"。先后頒發了《衛生署組織法》、《全國衛生行政系統大綱》、《特別市衛生行政應辦事項》、《普通市衛生行政應辦事項》，明確了各級衛生行政部門的職責。

在衛生服務人才體系建設上，鑒于醫療服務人員嚴重不足的現狀，國民政府大力推行公醫制度，由衛生署培訓和派遣醫務人員到各地開展醫療衛生服務，醫務人員的薪俸及技術津貼由衛生署撥發，生活補助費（食米代金等戰時津貼）由派駐服務機關依法支給。為確保這項制度的穩步推進，國民政府先后頒布了《實施公醫制度案》、《實施公醫制度以保證全民健康案》，規定：公醫學生畢業后必須按照政府的規定為推行公醫制度服務四年以后方準予自己開業，公醫一經任用，不得自由離職或調動。這一項制度的實施，不僅為民國時期衛生事業的發展發揮了積極作用，還為今天的全科醫師制度提供了實踐參考。

在農村醫療服務體系上，國民政府根據國情和政府財政狀況，著力構建農村三級衛生保健網，力求以最低廉的成本為人民提供最基本的健康保障。農村三級衛生保健網由陳志潛教授首倡并在河北省定縣成功實行，它由村保健員、區保健所、縣保健院組成。其中，保健員負責村的衛生保健工作，宣傳衛生常識，施種牛痘，改良水井，對一些常見病進行救治；保健所為區衛生機關，負責對區內的保健員進行培訓和監督、醫治保健員無法處理的病人、開展衛生教育、預防傳染病等工作。保健院為縣衛生機關，管理全縣衛生工作，實施衛生教育，訓練全縣衛生人員，治療病人，進行傳染病預防及研究工作。這一網絡把預防、保健、醫療工作聯結在一起，在縣域范圍內組成一個比較完整的醫療預防保健體系，從制度設計上使廣大農民能夠享受到醫療預防保健服務。為推進這項工作，國民政府先后制定出臺了《依照各地方經濟情形設立縣衛生醫藥機關以為辦理醫藥救濟及縣衛生事業之中心方案》、《縣衛生行政方案》，規定各縣必須設立衛生院，區設衛生所，較大的農村設立衛生分所，每村都須有衛生員。二十世紀三十年代，國民政府在河北、山東、山西、上海、湖北、江蘇、浙江、廣東等地逐步推行農村三級衛生保健網建設，取得了顯著成效。以河北省定縣為例，1932 年華北霍亂流行期間，定縣以三級衛生保健網為依托，積極開展醫療及防疫工作，整個霍亂流行期間，定縣無一人死亡，被稱為國際奇跡。[3]

民國時期的醫療衛生改革為新中國衛生事業發展奠定了人才基礎，在衛生管理機制、人才培養機制、全科醫師制度、農村衛生網絡建設積累了寶貴的經驗，其公醫制度、農村三級醫療保健網等先進的衛生改革思想對本輪新醫改具有很好的借鑒價值。

3 建國后人民政府在實踐中理清醫改的思路，探索醫改的路徑，為本輪醫改奠定了堅實的基礎

建國后，黨和政府圍繞衛生服務的效率、公平、可及性，根據經濟發展環境進行了多次改革。從總體上看，建國后的歷次醫改可劃分為三個階段：1949年-1978年服務均等化改革，1985年-2003年衛生服務效率化改革，2003年至今衛生服務公益化改革。

3.1 1949年-1978年服務均等化改革：建國之初，百廢待興，我們面臨的是\"千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌\"的景象。為迅速恢復社會生產力，捍衛新生政權，1950年8月衛生部召開了第一屆全國衛生會議，將\"面向工農兵、預防為主、團結中西醫\"確定為新中國衛生工作的三大方針（1952年，周恩來總理提議后增加：衛生工作與群眾運動相結合）[4]。從建國后直至文革，我國的衛生事業改革主要體現三個特點：一是政府統領，政事合一。這一時期，基于計劃經濟的特點，我國的衛生事業主要參照前蘇聯衛生管理模式和相關制度形成需、供、保、管四位一體的國家衛生管理格局。公費醫療、勞保醫療度、合作醫療覆蓋全國絕對大數人口，國民人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低[5]。二是定位明確，重點突出。政府主要致力于城鄉三級醫療服務網和衛生防疫體系建設，對醫療保障體制和藥品生產銷售實行嚴格的計劃管理和強有力的直接干預。國家衛生投入的重點集中在成本低、技術適宜、投入產出效應好的基本醫療服務和公共衛生服務上，有效降低了群眾經濟負擔。三是預防為主，重視公衛。在有限的衛生投入內，政府把公共衛生事業的投入作為優先考慮，計劃免疫等公益性醫療衛生服務由政府實行財政轉移支付，迅速建立起了包括衛生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛生檢驗檢疫機構在內的、基本完整的公共衛生體系。

回顧這一時期，在黨和政府的統一規劃組織下，我國初步形成了包括醫療、預防、保健、康復、教學、科研等在內的比較完整的、布局合理的城鄉醫療衛生服務體系和衛生防疫體系，基本上滿足了國民的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，在1978年召開的阿拉木圖會議上，我國低成本、廣覆蓋的衛生服務模式被世界衛生組織、聯合國婦女兒童基金會評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。

3.2 1985年-2003年衛生服務效率化改革：1985年4月，國務院印發了《國務院批轉衛生部關于衛生工作改革若干政策問題的報告的通知》，同意了衛生部的醫改方案。1989年，國務院批轉了衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》，提出要通過市場手段來調動衛生機構和相關人員的積極性，提高衛生服務效能。1992年9月，國務院下發《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，要求遵循價值規律，改革衛生管理體制和運行機制，衛生服務機構活力得到充分激發，衛生服務能力得到增強，但也使衛生服務機構出現趨利傾向。1996年12月，中共中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛生工作會議，強調衛生事業必須把社會效益放在首位，防止片面追求經濟利益而忽視社會效益的傾向。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛生改革與發展的決定》，明確我國衛生事業的性質是實行一定福利政策的社會公益事業。2000年2月，國務院辦公廳轉發了國務院體改辦、衛生部等8部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，決定在建立城鎮職工基本醫療保險制度的同時，進行城鎮醫藥衛生體制改革。在2003年SARS沖擊中，已有的衛生服務體系存在的弊病更是暴露無遺，以至于聯合國開發計劃署和國務院發展研究中心分別作出了\"中國醫改基本不成功\"的相同結論。

回顧這一時期的改革，圍繞\"增活力，強實力\"，我國的衛生事業依據市場化路徑進行了長達近二十年的探索，歸納起來有以下兩個特點:一是堅持以實事求是的態度推進衛生改革，衛生事業活力迅速得到增強；二是衛生服務公平性下降，看病難看病貴問題突出。在2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第四。衛生服務的不公平行不僅影響到國民的健康，也對經濟發展和社會穩定帶來了不利影響。

3.3 2003年至今衛生服務公益化改革：從2003年至2008年，政府、民眾、學界不斷對中國的衛生事業進行著思考，積極探尋適合當前中國國情的醫改路徑。2006年9月，國務院成立了由發改委、衛生部、財政部等11個部委組成的醫改協調小組。2007年1月，醫改協調小組委托北京大學、復旦大學、北京師范大學、人民大學、清華大學與哈佛大學、國務院發展研究中心、世界衛生組織、麥肯錫、世界銀行等數家機構開展醫改方案設計，據此擬定了新一輪醫改的初步框架。10月，黨中央在十七大報告中提出了\"人人享有基本醫療衛生服務\"的醫改目標，明確新時期醫療衛生服務體系應包括公共衛生服務體系，醫療服務體系，醫療保障體系，藥品供應保障體系四個組成部分。2008年9月至11月，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》開始征求社會各界意見，2009年2月5日，中共中央政治局常委會審議并原則通過了此文件。4月6日，國務院正式公布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，新一輪醫改正式啟動。4月7日，國務院出臺了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》，確定了近期醫改的五項重點任務：一是加快推進基本醫療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫療衛生服務體系，四是促進基本公共衛生服務逐步均等化，五是推進公立醫院改革試點。

2009-2011年醫藥衛生體制改革重點實施方案出臺后，中國醫改沿著全民健保的方向不斷推進，醫療衛生服務的可及性和公平性發生了可喜的變化，為實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的改革目標奠定了基礎。從改革的初步成效上看：一是布局合理、上下聯動、協調發展的醫療衛生服務體系初步形成。基層醫療衛生機構與城市二三級醫院之間，公立與非公立醫療機構之間、各級公共衛生機構與醫療機構之間形成了分工明確、功能互補、技術互助、資源共享、合作并存的新格局。二是醫改的實效開始惠及于民。新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險三項制度不斷健全，基本藥物制度建立和公立醫院改革試點有序推進，群眾個人醫療費用負擔逐步減輕，\"看病貴\"、\"看病難\"問題有所緩解。三是公共衛生服務均等化取得進展。居民健康檔案等十項國家基本公共衛生服務項目和改廁等七項重大公共衛生服務行動在全國范圍內開展，人均經費標準逐步提高，公共衛生服務受惠面明顯擴大，孕產婦死亡率由2008年的34.2/10萬下降到2011年的26.1/10萬，嬰兒死亡率從2008年的14.9‰下降到2011年的12.1‰[6]，國民健康指標繼續改善。

2011年7月，世界衛生組織委派歐洲衛生體系和政策觀察員Martin Mckee教授、泰國國際衛生政策項目高級研究員Viroj Tangcharoensathien教授、澳大利亞國際發展署高級研究員Benedict David教授，巴西前衛生部長Jose Gomes Temporao教授，英國約克大學Alan Maynard教授來華對我國此次醫改進行獨立評估。9月30日，調查組向世界衛生組織提交了題為《對中華人民共和國醫改的獨立評估報告——幫助中國建立公平可持續的衛生體系》的正式書面報告，對我國此次醫改進行了高度肯定和贊揚，認為盡管醫改進展不平衡，但在醫改方案的制定和推動過程中，我國政府展現出高水平的領導能力，醫改五項重點工作將引領中國衛生體系朝著正確的方向前進。

4 從現有實踐看新醫改面臨的挑戰

4.1 基本醫療保障水平有限，難以滿足群眾日益增長的醫療消費需求。職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療等制度銜接不暢，多頭管理造成基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督方面方面效能不高，費用結算和報銷手續繁雜，因各地經濟水平發展不平衡，報銷范圍、報銷比例有限，對醫療服務供需雙方的合理需求造成了一定的制約。

4.2 \"以藥補醫\"等矛盾依然存在，醫藥購銷領域商業賄賂未得到根本性鏟除，因此導致的醫患失信，醫患關系緊張的局面未得到有效改善。上海、深圳、武漢、哈爾濱、北京等地接連爆發針對醫務人員的惡性人身攻擊行為，醫務人員執業安全感和職業幸福感下降。加之由于符合醫療行業特點，能的充分體現醫務人員技術勞務價值的薪酬制度和人事制度未能建立，醫務人員參與醫改的積極性不高。

4.3 公立醫院改革進入深水區，改革難度大，進展滯后。目前公立醫院改革主要在試點城市進行，在運行機制、便民惠民服務上取得了一些經驗，但在公立醫院治理機制、補償機制、醫療服務價格改革機制上進展緩慢，醫院內涵建設缺乏動力和監管壓力。社會資本辦醫難，民營醫院發展不規范等問題突出，群眾對\"看病貴\"的不滿依然強烈。

4.4 健康干預乏力，重大疾病預防控制任務依然艱巨。目前中國處于急性傳染病和慢性嚴重疾病并存的雙重負擔時期，結核病、肝炎等傳統傳染病仍在威脅人民健康，艾滋病、手足口、禽流感等新發傳染病的不斷出現，因不良生活習慣和環境污染導致的惡性腫瘤、高血壓、心腦血管病、糖尿病等嚴重疾病的患病人數不斷增加，使政府衛生支出負擔不斷加重，各級地方政府財政壓力大，對醫改政策的長期執行造成不利影響。

5 在傳承基礎上，以創新精神繼續推動新醫改步伐

深化醫藥衛生體制改革是貫徹落實科學發展觀、加快轉變經濟發展方式的重大實踐，是建設現代國家、保障和改善民生、促進社會公平正義的重要舉措，是貫穿經濟社會領域的一場綜合改革，是政府對全體國民的承諾，是一件利國利民的德政工程。2009年以來實踐為下一階段的醫改積累了一定的經驗，改革取得的成效更加鼓舞和堅定了我們推進醫改的信念。\"十二五\"時期是深化醫藥衛生體制改革的攻堅階段，也是建立基本醫療衛生制度的關鍵時期。為鞏固擴大近年來的階段成果，實現2020年人人享有基本醫療衛生服務的既定目標，2012年3月23日，國務院印發了《\"十二五\"期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，提出要以基本醫療衛生制度建設為核心，統籌安排、突出重點、循序推進，進一步深化醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應以及監管體制等領域綜合改革，著力在全民基本醫保建設、基本藥物制度鞏固完善和公立醫院改革方面取得重點突破，增強全民基本醫保的基礎性作用，強化醫療服務的公益性，優化衛生資源配置，重構藥品生產流通秩序，提高醫藥衛生體制的運行效率，加快形成人民群眾\"病有所醫\"的制度保障，不斷提高全體人民健康水平，使人民群眾共享改革發展的成果。下一階段醫改的重點將是：健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、加快推進基本醫療保障制度和基本藥物制度建設、深化公立醫院改革試點，這些改革是整個醫改的重點難點，也將是改革攻堅的主要方向。

回顧近現代醫改歷程，我們可以清晰的發現在各方利益的博弈過程中，改革者善于學習傳承以往的成功經驗，在學習中堅定改革的信心和決心，以創新的勇氣進行科學合理的制度設計，明智的選擇路徑是改革成功的關鍵。在新一輪醫改中，我們需不斷吸收古今中外各國社會事業改革的經驗，加強頂層設計，統籌各項有利資源，在創新中積累經驗，在實踐中不斷創新，方能順利實現醫改的總體目標。

參考文獻

[1] 丁福保.《實驗衛生學講本》序[M].上海醫學書局.1912 年1 月版.

[2] 丁福保.《實驗衛生學講本》序[M].上海醫學書局.1912 年1 月版.

[3] 賈曉燕.民國鄉村建設運動之衛生事業[J]. 時代人物. 2008(05).

[4] 宋莉.1950四大方針 領航衛生40年[J].中國醫院院長.2009(19).

[5] 張怡民.中國衛生五十年歷程[M]. 中醫古籍出版社， 1999.

[6] 陳竺，2012年全國衛生工作會議報告《三年醫改取得重大進展》