70例急腹癥應用腹腔鏡診斷與治療的臨床研究

摘要：目的: 探討腹腔鏡技術在急腹癥診治應用。方法: 對我院2010年1月～2013年11月 應用腹腔鏡技術診治的70例急腹癥患者的臨床資料進行回顧性分析。并對施行腹腔鏡手術的40例急性闌尾炎患者同開腹手術40例急性闌尾炎患者在手術時間、失血量、進食時間、術后鎮痛藥物的使用、住院時間進行比較。結果:本70例急腹癥中65例運用腹腔鏡治療成功（95.6%），2例中轉手術（2.9%），本組無死亡病例，無手術后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺、傷口感染。腹腔鏡手術的40例急性闌尾炎患者術中失血量、進食時間、住院天數比開腹手術短。結論:在外科急腹癥的診治中，腹腔鏡技術具有損傷少、痛苦輕、術后恢復快和安全有效、并發癥少等優點，值得推廣。

關鍵詞： 急腹癥；腹腔鏡；臨床研究 【中圖分類號】R616.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0009-01

自1992年來，隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡手術已經逐漸普及，各級醫院大量引進腹腔鏡手術設備，腹腔鏡技術已在普外科手術中手術范圍逐漸擴大，尤其在外科急腹癥診斷中應用逐漸普及，成為外科醫生處理臨床問題的新技能。我院自方法 對我院2010年1月～2013年11月應用腹腔鏡在急腹癥中的應用，并取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組70腹癥病人，男40例，女30年齡12～69歲，平均41歲。術前未確診的3例經腹腔鏡確診。其中急性闌尾炎40急性膽囊炎20消化性潰瘍穿孔6，腸粘連、腸梗阻2例，原發性腹膜炎1例，肝脾外傷性破裂出血1例。闌尾炎病例組以開腹手術治療闌尾炎病人40例為對照組，分組隨機，兩組病人具有可比性。

1.2 觀察指標：手術時間、失血量、麻醉時間、術后止痛藥用量、術后進食時間、住院天數、并發癥。

1.3 手術方法：腹腔鏡操作方法：臍做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工氣腹，壓力1.5～1.8kPa，如腹脹明顯或腹部手術史，則行開放入路建立氣腹，經鞘置入腹腔鏡環視腹腔，明確診斷，根據病灶位置選擇操作孔位置，一般2～3個，行闌尾切除、膽囊切除、消化道穿孔修補、腸粘連松解等

1.4 麻醉方法：全麻。

2 結果

本組70例急腹癥中68例運用腹腔鏡治療成功（97.1%），2例中轉手術（2.8%），本組病例無死亡，無術后失血性休克，無手術后胃腸瘺、腹腔膿腫形成、傷口感染等并發癥。腹腔鏡手術的40例急性闌尾炎患者在平均手術時間、術中出血、麻醉時間、術后止痛藥用量、住院天數比開腹手術短。

3 討論

3.1 腹腔鏡診治急腹癥的意義及優勢：外科醫生在臨床工作中，很多時候都要面臨臨床判斷，需要在不必要的剖腹探查和延誤手術時機之間準確掌握指征，陷于高風險之中。而腹腔鏡技術因不用開腹，可為患者接受，顯示出其診斷率高、安全性高、并發癥少的特點，成了外科醫師手中又一件重要的診斷、治療工具。臨床資料表明，腹腔鏡手術后發生胃腸道瘺、失血性休克、腸粘連、腸梗阻的情況明顯低于傳統開腹手術，胃腸道功能恢復較快。腹腔鏡手術入腹途徑創傷小，無需常規開腹、關腹，減少了組織損傷和反應，減少臟器的直接觸碰，減少了臟器的機械性刺激牽拉較少，胃腸道功能干擾小。腹腔及臟器不暴露于空氣中，減少液體丟失，保護血容量；且隨著手術熟練及技巧的提高，腹腔鏡手術時間明顯較開腹縮短，術后切口疼痛輕，較少適用鎮痛藥物， 利于術后胃腸道動力的復原。 腹腔鏡手術處理不同部位病變的機動性比一般切口優越。即使需要中轉開腹，也可以協助選擇一個準確、合理的剖腹手術切口，降低陰性剖腹探查率，避免不必要切口選擇不當。并避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導致的延誤診治［1］。

3.2 急腹癥應用腹腔鏡診治的適應證及禁忌證：適應證包括: 術前患者明確原發疾病存在手術指征或術前診斷不明確，具腹膜炎等開腹指征；患者心肺功能可耐受手術，非腹部多次手術腹腔粘連者，均具有腹腔鏡手術的指征。禁忌證包括：嚴重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴重凝血功能障礙、嚴重腹脹、多次腹部手術史、考慮腹腔內廣泛粘連者。

3.3 常見疾病的治療

3.3.1 急性闌尾炎：對于不典型病例進行及時的腹腔鏡探查可提高診斷準確率，降低闌尾穿孔發生率，減少切口感染率，降低闌尾炎誤診率，提高對婦科疾病及其他與闌尾疾病難以鑒別的疾病的診斷率。尤其適用于小兒、育齡女性及糖尿病、肥胖及異位闌尾如肝下闌尾。但腹腔鏡下闌尾也有一定中轉開腹幾率，尤其以下情況如闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，回盲部腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動脈出血難以控制。

3.3.2 急性膽囊炎：因膽囊三角為腹腔鏡膽囊切除術術中處理重點，膽囊三角解剖關系不清的情況下， 膽道損傷幾率明顯較高，而膽囊急性炎癥期局部炎癥會導致膽囊三角粘連解剖關系難以辨析，尤其炎癥時間較長，膽囊三角會形成無法分離的固化形態，發病不超過72h，經保守治療24～48h癥狀無明顯緩解，病程雖超過72h但急性期病情已控制，癥狀已消失，術前檢查或探查為單純性膽囊炎，可行腹腔鏡手術。并建議應用超聲刀。

3.3.3 消化道潰瘍穿孔： 因內科的規律治療完全可治愈潰瘍病，且遠期殘胃癌發病幾率提高，目前胃大部切除術治療急性胃十二指頭潰瘍穿孔的方式已逐漸被淘汰。所以腹腔鏡下潰瘍穿孔修補術較開腹更具無可比擬的優越性，已成為治療的金標準。但應掌握腔鏡下縫合、打結技術，并保證徹底清洗腹腔，消滅死腔，根據需要放置引流管。

3.3.4 急性腸梗阻：腹腔鏡檢查對于急性腸梗阻可以及時明確病因診斷，決定進一步的治療方案。行粘連帶松解術時要注意：第一穿刺孔應盡可能選在臍周圍，距原切口6cm以上并，勿傷腸管，腸管創面止血應以壓迫、縫合止血為主，術后用生物蛋白膠封閉創面，促進修復，預防粘連。而嚴重腹脹、絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染、中毒性休克等不宜選擇腹腔鏡治療。

3.4 正確掌握中轉開放手術的指征和時機：由于急腹癥病變術中出現的問題很可能術前無法判斷。因此，根據術者應根據技術水平及患者的具體情況，把握好中轉開腹手術指征和時機，應及時中轉開腹手術，或在允許的情況下可以在病變附近增加操作孔，用傳統方法完成手術操作，也能達到既完成手術操作，又能減少損傷。我們需要認識到，中轉開放手術只是手術治療手段由首選向次選的轉變，并非手術治療的失敗。正確認識中轉開放手術問題，及時果斷地在發生嚴重并發癥之前掌握中轉時機，是病人得到安全、有效的手術治療的保障，也是一名成熟腹腔鏡外科醫生的標志。本組2例鏡下治療困難的個案由于能及時中轉開腹手術，避免了術后各種并發癥的發生。

參考文獻

[1] 劉允怡.腹腔鏡檢查在急腹癥中的應用.中國實用外科雜志，2001，21(1):10-12.

[2] 吳繼營，龍越騰，李水薇.腹腔鏡在外科急腹癥中的應用價值.嶺南現代臨床外科，2004，4(3):240.