角膜病行穿透性角膜移植治療體會

摘要：目的：探討穿透性角膜移植治療角膜病的療效和并發癥。方法：對眼膜病患者60例(60眼)穿透性角膜移植進行回顧性分析。結果：角膜植片透明者54例，視力≥0.3者20例，≤0.04者7例，0.05～0.2者32例，出現免疫排斥反應5例。結論：角膜穿孔或角膜瘢痕者行治療性角膜移植術，應重視防治術后免疫排斥反應。

關鍵詞：角膜病;穿透性角膜移植;并發癥 【中圖分類號】R779.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0093-01

角膜炎患者若病情未被控制，炎癥向周圍或深部擴展，角膜組織壞死、脫落，形成角膜潰瘍。嚴重者可引起虹膜睫狀體炎，刺激癥狀加重，視力明顯下降。致病菌如繼續向角膜基質深層侵犯，可發生后彈力層膨出及角膜穿孔。角膜穿孔或角膜瘢痕者行治療性角膜移植術。選取臨床2010年1月~2012年10月收治的角膜病患者行做穿透性角膜移植術60例，進行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 對象:本組60例，60眼，其中男37例，女23例，年齡16～65，平均40歲。藥物治療無效而病情繼續加重者，真菌性角膜潰瘍45例，細菌性角膜潰瘍9例，單純皰疹病毒性角膜炎6例，角膜潰瘍面積≥6 mm。

1.2 眼部檢查:外眼及眼附屬器，注意有無眼瞼瘢痕、畸形、內外翻、閉合不全，倒睫，瞼球粘連，瞼緣炎，淚囊炎。了解角膜是否變薄或增厚、穿孔，角膜混濁的原因，病變的范圍及其與視軸的關系。

1.3 方法

(1) 供體要求 如堿燒傷、干眼癥或單皰病毒性角膜炎應選擇上皮健康的供體角膜。對角膜內皮衰竭者，應采用年輕的新鮮供體角膜。(2) 選擇植片大小 根據角膜病變情況而定，光學性角膜移植常用直徑7．5～8 mm的植片。(3) 制作植片：植片要求正圓形、邊緣整齊、內皮無撕裂。制作方法有兩種：由上皮面環鉆和由內皮面環鉆，后者對內皮損傷最少。(4) 植片保護：植片內皮面朝上，放于培養皿上，用平衡鹽液、M-K或K液濕潤保護。(5)制作植床：植床要準確定位于角膜中央，呈正圓形，邊緣整齊、垂直。無屈光不正的患眼，植床與植片直徑應相等或植片比植床大0. 1～0. 25 mm。無晶體眼植片直徑可大于植床0．5mm左右。有虹膜周邊前粘連時應手術分離。如虹膜后粘連或植片直徑大于8 mm以上，可行周邊虹膜切除術。(6)縫合固定：采用10-0尼龍線連續或間斷縫合，植片、植床縫線跨度為1 mm，深度達3／4角膜厚度或近后彈力層，各針均應呈放射狀，縫針方向應朝瞳孔中心。一般間斷縫合適于新生血管多、部分變薄的角膜，連續縫合則用于角膜厚度正常、且無新生血管的患眼。(7)重建前房：用5號鈍彎針由植床切口間隙處伸入前房，注入液體或空氣，形成前房。

2 結果

角膜植片透明者54例，視力≥0.3者20例，≤0.04者7例，0.05～0.2者32例，出現免疫排斥反應5例。

3 討論

角膜防御能力減弱，外源性或內源性致病因素均可能角膜組織的炎癥發生，統稱為角膜炎。其中，感染性角膜炎至今仍是世界性的常見致盲眼病。角膜周邊部的免疫活性因子分布較中央部高，易發免疫性角膜病；中央部易發感染性角膜病。對于藥物治療無效、即將穿孔或已經穿孔者，可行穿透性眼膜移植術，術后繼續藥物治療。若感染灶累及全角膜，可行全角膜移植或眼球前節重建術。在缺乏角膜材料的情況下，可暫行結膜瓣遮蓋術，以挽救患者的眼球。對于感染灶局限于角膜淺基質層、藥物治療無效者，可考慮行治療性板層角膜移植術。眼內容剜除及眼球摘除僅適用于角膜大面積穿孔、眼內容脫出、繼發眼內感染無法挽救的病例。

因顯微器械及手術技術的不斷進步、手術前后處理的不斷完善、供體保存技術的改進及對角膜內皮和移植免疫機制的研究進展，使穿透性角膜移植已成為一項重要的復明手術。對于條件好的受體，移植成功率達90％以上。目前的主要進展最大限度地預防及減少手術源性角膜散光。每天換藥，注意切口對合情況、植片和縫線是否在位及眼內情況的變化。術后雙眼繃帶包扎至角膜上皮完全愈合，可球結膜下注射慶大霉素或妥布霉素+地塞米松。常規全身應用抗生素和糖皮質激素，以預防感染及控制炎癥反應。抗生素和糖皮質激素點眼，早期每1～2小時1次，炎癥反應平息后改為每日4次，再逐漸遞減，持續約3個月。若術眼新生血管多或為無晶體眼，可延長激素的使用時間。術后出現明顯的虹膜睫狀體炎時，應選用托吡卡胺、5％新福林等眼藥水短期擴瞳。對于圓錐角膜，宜慎用擴瞳劑，因其有引起永久性瞳孔散大的危險。拆線時間應根據眼部條件、切口愈合情況及縫線的種類綜合考慮。間斷縫合可在術后3個月開始分段拆線；連續縫合多在術后7～12個月；間斷合并連續縫合者，術后4～6周可拆除間斷縫線。出現以下情況時提前拆線：縫線松動隆起；縫線太緊，引起明顯散光；縫線出現血管化；深基質層血管化；縫線導致明顯的炎癥反應。

穿透性角膜移植術可明顯改善病人的視力，并發癥少，一度被認為是可阻止病變發展、增視效果令人滿意的手術方法。主要缺點在于術后無法控制的角膜散光和不規則散光，這同手術者的縫合技術密切相關。另外，術中、術后還會發生眼內損傷、傷口裂開、眼內炎及植片排斥反應。為了減少穿透性角膜移植術(PKP)的并發癥，達到良好的手術效果，應具備：盡量選擇新鮮的角膜植片；合適的植片／植孔大小；創緣對合良好；醫師技術嫻熟、經驗豐富；術后合理抗排斥治療可明顯提高術后的效果。

參考文獻

[1] 李紹珍.眼科手術學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2000:265.

[2] 蔣云海，胡竹林，劉海.穿透性角膜移植術128例臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2006，24（4）：379-380.

[3] 丁亞莉. 穿透性角膜移植術180例臨床研究[J].河南科技大學學報(醫學版)，2009，9，27（3）.

[4] 游向東，林靜娜.穿透性角膜移植50例的臨床研究.國際眼科雜志2008;8(8):1689-1690.