晶狀體大部脫位繼發青光眼手術治療體會

摘要： 目的：探討晶狀體大部脫位繼發青光眼早期患者行晶狀體、玻璃體切除聯合人工晶體睫狀溝固定術治療方法。方法：選取20例晶狀體大部脫位繼發青光眼早期患者手術方法資料進行分析。結果：眼均順利完成手術，術后矯正視力18眼提高，2眼視力無提高。結論：將房角、瞳孔區的玻璃體切除干凈，房角阻滯及瞳孔阻滯的問題解決后，術后眼壓自然恢復正常。

關鍵詞：晶狀體大部脫位；繼發青光眼；晶狀體、玻璃體切除聯合人工晶體睫狀溝固定術 【中圖分類號】R779.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0094-01

晶狀體大部脫位繼發青光眼早期患者行晶狀體、玻璃體切除聯合人工晶體睫狀溝固定術，在晶狀體脫位早期，盡快解除引發眼壓高的因素，取出脫位的晶狀體，將房角、瞳孔區的玻璃體切除干凈，房角阻滯及瞳孔阻滯的問題解決后，術后眼壓自然恢復正常。如果為時間較長或難以控制的眼壓高，還可以同時聯合做引流閥的植入或二極管睫狀體光凝術[1]。選取2012年1月～2013年12月收治的晶狀體大部脫位繼發青光眼早期患者手術治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組收治的20列晶狀體大部脫位繼發青光眼早期患者，其中男17例，女3例。年齡16～51歲。發病原因均為外傷所致，伴有白內障8例，透明晶體10例。入院時患眼視力(矯正視力)<0.1者12眼，0.1～0.2者5眼，視力>0.2者3眼。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉及暴露眼球 局部結膜麻醉及球后阻滯麻醉。

1.2.2 手術切口分布圖：此手術步驟比較復雜，特別是切口較多，各個術式的切口要細心設計，若安排不當，手術中可能會產生麻煩，甚至導致出現較嚴重的并發癥或手術失敗。

1.2.3 固定灌注頭：在顳下方或鼻下方沿角膜緣剪開結膜，充分止血。選擇長度4mm的灌注頭。用6－0可吸收線在角膜緣后3mm處作預置縫線，錐針刺穿至玻璃體并固定灌注頭，以防術中眼壓過低。

1.2.4 晶狀體摘除的方法：根據晶狀體脫位的方向、程度，設計最安全的摘除方法。脫位小于1／3，可以考慮應用常規超聲乳化的術式，并應用張力環支撐的方法注吸晶體核及皮質，避免更過多地損傷晶體懸韌帶而加重脫位的范圍。目前我們所要講的是晶狀體脫位大于1／2范圍并繼發青光眼的手術技巧。對于晶狀體核硬的患者，可以在清亮角膜做6～7mm切口，盡量一次順利用圈套器將晶狀體完整套出；對于較軟的掉入較深部位的晶狀體也可在玻璃體內同時做晶體玻璃體切除；對于少部分還在原位較軟的晶狀體很不易截囊，可以考慮用新的15°穿刺刀，利用巧勁刺開前囊，并從此口將玻切頭伸入囊袋內，在囊袋內將皮質及核大部分切吸干凈[2]。在囊袋內操作，是為了避免碎核落入玻璃體內。當囊袋皺縮后，最后用玻切的方法將晶狀體的殘留囊袋及內容物再全部切吸干凈。

1.2.5 玻璃體切除：僅切除與晶狀體脫位附近有關的玻璃體及與人工晶體有關的睫狀溝部位的玻璃體，一定要將瞳孔區及前房或切口部的玻璃體處理干凈。一則避免成形玻璃體影響人工晶體的正確位置；二則避免日后因玻璃體及有關組織收縮后引起人工晶體偏位；三則殘留的玻璃體會引起術后繼發青光眼。

1.2.6 人工晶體植入及縫合術：對植入張力環的患者，可按常規方法植入人工晶體，但是，所有的操作均要輕柔，注入黏彈劑，用推注器將折疊人工晶體下袢緩緩放入下方6點方位的囊袋內，再將袢一邊旋轉，一邊將晶體袢調整向懸韌帶斷裂部位，盡量讓晶體袢支撐脫位的部位。將黏彈劑吸出，前房內注入2％毛果蕓香堿，將瞳孔縮小至中央并呈圓形。對于晶體脫位范圍較大的患者，必須將人工晶體縫合固定在睫狀溝部位。此手術方法可有多種，筆者最常用的方法有以下三種：（1）經鞏膜縫合法：右手用持針器夾10－0聚丙烯一直一彎針中的直針，從9點方位角膜緣外1mm處刺入眼內，從虹膜下方經瞳孔區至3點方位虹膜下，角膜緣外1mm處穿出鞏膜外。用人工晶體定位鉤從角鞏膜緣的切口處將此線鉤出，從中剪開。右側線結扎于人工晶體下袢，左側線結扎于人工晶體上袢，緩緩將線及人工晶體拉入眼內，置于睫狀溝部位并調整位置，將3點、9點方位鞏膜外的線結扎。10－0尼龍線連續縫合角鞏膜緣及結膜切口[3]。改良的接力法：右手將聚丙烯直針從9點方位角膜緣外1mm鞏膜處刺入眼內，左手將注射胰島素1ml注射器針頭從3點方位角膜緣外1mm處進入眼內，兩針在瞳孔區相見，將直針穿入注射器眼內，左手將注射器及直針一并帶出，然后，從上方將線拉出，從中剪開。以后操作方法同上。改進后手術變得安全、準確，明顯減少了手術中的并發癥。（2）經瞳孔縫合法 用10－0聚丙烯雙直針的兩針，分別從上方角鞏膜緣切口處進入，從兩側瞳孔緣下方虹膜后，至3點、9點方位處角膜緣外1mm處穿出。從線的中央剪斷。右側線結扎人工晶體下袢，左側線結扎人工晶體上袢。然后緩緩將兩側線拉緊，并將人工晶體植入睫狀溝部位，再輕拉兩線將人工晶體位置調正后結扎鞏膜外的縫線。（3）雙針縫合法 在3、9點方位角膜緣外作小鞏膜瓣(三角形或方形)，將每一根縫線的雙針分別從切口伸入3、9點方位虹膜后至角膜緣外1mm的鞏膜槽內穿出；將兩側縫線環端做成線套，分別系于人工晶體上下袢偏上端的中部；將人工晶體緩緩送至睫狀溝部位，輕輕將兩根縫線拉緊，調整好人工晶體位置，分別將線結扎于鞏膜槽內，縫合鞏膜瓣各一針；間斷縫合角鞏膜緣切口及結膜。

1.2.7 10－0尼龍線密閉縫合角膜緣切口，調整眼壓后，取出下方灌注頭，結扎縫線。間斷縫合結膜切口。術畢結膜下注射妥布霉素及地塞米松注射液，涂典必殊眼膏。

2 結果

20例晶狀體大部脫位繼發青光眼早期患者行晶狀體、玻璃體切除聯合人工晶體睫狀溝固定術均順利完成手術，術后矯正視力18眼提高，2眼視力無提高。

3 討論

對晶狀體脫位1／2以上者，在手術前充分散瞳仔細觀察晶體脫位的狀況，根據情況設計手術方案。術中操作要輕柔，定位準確，爭取一次將脫位晶狀體取出，避免晶狀體碎核脫落至玻璃體腔內，減少不必要的手術操作。術中放置灌注頭，以便穩定眼壓。對人工晶體睫狀溝固定的患者，前節玻璃體切除要充分，以保證術后人工晶體的正常位置。

參考文獻

[1] 卿國平，段宣初，蔣幼芹.聯合手術治療晶狀體脫位繼發青光眼療效分析.中國實用眼科雜志 2004;22(5)：368370.

[2] 曹向榮，宋耕，龔力力，等.白內障超聲乳化吸除并人工晶體植入術[M].北京：人民衛生出版社，2000：95.

[3] 王峰，蘇穎，劉平，等.超聲乳化白內障摘除聯合人工晶狀體半脫位觀察[J].眼科研究，2004，22(5)：525-526.