淺論真菌性角膜炎的早期診斷與臨床治療

摘要：目的：探討真菌性角膜炎的早期診斷與治療方法。方法：角膜炎患者首診常規(guī)涂片檢查，將臨床確診為真菌性角膜炎（fungal keratitis，F(xiàn)K）的20例輕癥患者進(jìn)行局部清創(chuàng)、碘灼、結(jié)膜下注射0.2％氟康唑0.5 ml，氟康唑及兩性霉素Ｂ眼水點(diǎn)眼，qid，口服斯皮仁諾0.2g，qn。視病情輕重及變化調(diào)整用藥種類、數(shù)量及給藥方法。結(jié)果：18例痊愈，2例惡化手術(shù)治療。結(jié)論：FK的首診涂片檢查是FK明確診斷的捷徑。清創(chuàng)、碘灼及抗真菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用可使絕大多數(shù)早期輕癥FK患者臨床治愈。

關(guān)鍵詞：真菌性角膜炎；診斷；治療 【中圖分類號】R772.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0114-01

真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變，我國從事農(nóng)業(yè)人口多，眼角膜農(nóng)業(yè)性外傷是真菌性角膜炎（FK）的主要病因。FK在我國占化膿性角膜感染的46.7％[1]，占穿透性角膜移植（PK）原因的33.2％。我們對在我院確診的20例輕癥FK患者的診治進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我們對2013年在我院門診涂片檢查發(fā)現(xiàn)真菌菌絲而確診的20例真菌性角膜炎患者，均為早期輕癥患者，男8例，女12例，年齡最小26歲，最大56歲，平均41歲，均為單眼。農(nóng)民15例，其他人員5例；植物性外傷14例，非植物性外傷4例，不明原因2例。

1.2 診斷依據(jù)：①角膜外傷史：麥稈、玉米葉、樹枝扎傷較多。②裂隙燈檢查：角膜表面干性潰瘍、樹根狀衛(wèi)星灶、分界溝、免疫反應(yīng)環(huán)、內(nèi)皮斑、前房積膿。癥狀體征分離，自覺癥狀輕，病灶嚴(yán)重。③涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：用藥后角膜炎癥病灶愈合，前房積膿吸收，熒光素染色（－）；有效：角膜炎癥病灶縮小，前房積膿消失或大部分消失；無效：用藥后病灶無變化或擴(kuò)大，前房積膿不吸收或有并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 檢查方法：首次患者均在裂隙燈下檢查，若發(fā)現(xiàn)呈\"白苔\"樣，邊緣突起的角膜潰瘍灶，在表面麻醉后，無菌操作，刮取潰瘍病灶進(jìn)行緣組織，濕片后直接高倍鏡下檢查，玻璃片要用酒精燈燒灼滅菌后使用，病灶小于2 mm，直接用5 ml注射器無菌針頭側(cè)刃刮取標(biāo)本，病灶大于2 mm的用無菌圓刀片輕輕刮除病灶壞死組織并取標(biāo)本。避免過多損傷瞳孔區(qū)角膜，切忌在潰瘍深處取標(biāo)本。

1.5 治療方法：涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子者，確診為FK；病灶小于2 mm者，即用無菌小棉簽沾2％碘酊燒灼病灶2～3次，再用生理鹽水40 ml沖洗潰瘍灶及結(jié)膜囊。眼部點(diǎn)兩性霉素Ｂ及氟康唑眼水，qid。口服斯皮仁諾0.2 g，qn，1%阿托品眼水，tid。若病灶大于2 mm者，先刮去病灶處的苔樣物，表面刮除后，再用碘酊燒灼，后沖洗干凈，潰瘍處再點(diǎn)氟康唑眼液，閉眼10分鐘后，散瞳及點(diǎn)紅霉素眼膏后包扎患眼。視病情需要每日或隔日１次，如此治療3次。全身給予口服斯皮仁諾、消炎痛及維生素C片。眼部并用兩性霉素Ｂ及氟康唑眼水。若涂片發(fā)現(xiàn)菌絲或同時(shí)見孢子，則用0.2％氟康唑100 ml靜滴，qd，每日復(fù)診。3 d后視治療效果逐漸停用靜滴藥。原則上能局部用藥不全身用藥，能口服藥不靜脈輸液。

2 結(jié)果

18例顯效，病程為15～35 d，平均25 d。2例效果差，病情惡化，最終行角膜移植手術(shù)治療。曾有１例患者發(fā)病5 d后夜間初診，因夜間無法涂片檢查，根據(jù)角膜植物外傷史，角膜浸潤灶形態(tài)診為FK，即給予上述抗真菌治療，次日再行2次涂片檢查均未發(fā)現(xiàn)菌絲。該患者抗真菌治療顯效，20 d痊愈。分析抗真菌治療后可致涂片假陰性。治療后視力提高4行者 10人，占 50 ％。隨訪3～10個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

真菌僅次于細(xì)菌，是常見化膿性角膜潰瘍第二位的病原體。真菌性角膜炎（FK）在臨床治療中較難治，病程長，效果緩慢。FK患者通常發(fā)病3～7 d即可查出菌絲和孢子。角膜組織病原學(xué)檢查包括涂片、培養(yǎng)、共焦顯微鏡等檢查，而最簡單有效實(shí)用快速的方法是角膜涂片，陽性率很高[5，6]。尤其在病變早期，這一檢查步驟對治療很必要。而病灶浸潤較深，或是應(yīng)用抗真菌藥物治療后則常有假陰性。涂片不僅可明確診斷，而且從初次鏡檢中還可判斷預(yù)后，指導(dǎo)用藥。一般菌絲和孢子的密度越大，形態(tài)越多樣性，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。菌絲和孢子同時(shí)存在，說明大量繁殖。涂片時(shí)要注意無菌操作，要取病灶進(jìn)行緣，除了涂片，真菌性角膜潰瘍的病史和體征對我們的診斷也很有價(jià)值。而壞死組織外觀和形態(tài)特點(diǎn)幫助我們與細(xì)菌性、病毒性角膜潰瘍鑒別。

抗真菌在治療上，第一步是清創(chuàng)，清創(chuàng)取得鏡檢標(biāo)本，除去壞死組織，利于藥物滲入，清除部分病原，減少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用。第二步碘灼，碘能氧化病原微生物原漿蛋白的活性基因，并與蛋白的氨基結(jié)合而使其變性失活；同時(shí)破壞酶蛋白，有強(qiáng)大殺菌作用。三是聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物治療，快速控制真菌感染。氟康唑水溶性好，結(jié)膜下注射大大提高眼前段藥物濃度，點(diǎn)眼5 min角膜達(dá)峰值濃度，消除半衰期為15～30 min，滴眼每4小時(shí)1次。斯皮仁諾口服生物利用度高，在富含蛋白的組織中濃度成倍增高，比較集中的分布于易受真菌感染的部位，對角膜深層炎癥能達(dá)到治療作用。

FK的早期初診患者多集中在基層醫(yī)院，因此基層醫(yī)院眼科開展角膜刮片檢查有助于真菌角膜炎的早期診斷