子宮峽部瘢痕妊娠21例臨床處理分析

摘要：目的：探討提高剖宮產后子宮峽部瘢痕妊娠的診斷率。方法：回顧分析5年來21例病例臨床特征、治療方法及預后情況。結果：初次外院誤診15例，確診2例，入院后腹部超聲誤診2例，確診2例。21例最后陰道超聲均確診，因病情及個體差異采取不同治療方法均獲得成功。結論：剖宮產患者再次妊娠時，孕早期提倡常規陰道超聲檢查，尤其是停經早期陰道出血者，臨床醫師應提醒超聲科醫師注意妊囊與瘢痕的關系；再則盡量避免無指征剖宮產及多次人工流產。

關鍵詞：剖宮產；瘢痕妊娠；診斷；治療 【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0033-01

近年來隨著剖宮產率的升高，其罕見的異位妊娠：子宮峽部瘢痕妊娠明顯增多。本文回顧性分析2009年4月至2014年4月收住本院的21例子宮峽部瘢痕妊娠病例，總結臨床經過及處理，以提高基層對該病的早期認識和治療。

1 一般資料

1.1 年齡：最小23歲，最大40歲，平均（32.95±4.38）歲。

1.2 剖宮產次數與距離該次妊娠時限：兩次剖宮產3例，一次剖宮產18例；時限最短7個月，最長15年，平均（5.49±3.36）年。

1.3 剖宮產原因：瘢痕子宮3例，巨大兒3例，胎位不正3例，羊水過少3例，前置胎盤1例，頭盆不稱1例，風濕性心臟病1例，胎膜早破1例，胎兒宮內窘迫1例，社會因素4例。

1.4 流產次數：16例有流產史，其中人流兩次4例，人流三次+藥流一次1例，人流+藥流各一次1例，人流一次6例，藥流兩次1例，藥流一次3例。

1.5 臨床表現：均有停經史，入院時停經時間最短38天，最長80天，平均55.62±13.09天。陰道出血11例（其中1例外院刮宮后持續陰道出血），陰道出血伴下腹悶痛3例，下腹墜痛1例，外院藥物流產失敗3例，外院人流時陰道大出血3例。

1.6 診斷標準：有剖宮產病史、血β-HCG升高以及臨床表現；陰道超聲診斷：宮腔及宮頸管無妊囊的證據、妊囊生長在子宮下段前壁、妊囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷、妊囊周圍血流信號豐富[1]。

1.7 治療方法：12例采用雙側子宮動脈栓塞（雙側各注入甲氨喋呤50mg，再填塞明膠海綿顆粒/條），術后超聲引導下清宮，2例活動性出血，水囊壓迫止血。5例采用超聲引導下射頻自凝刀消融峽部妊囊后清宮，2例少量活動性出血，水囊壓迫止血。2例因β-HCG介于337~1705mIU/ml之間，直接超聲引導下清宮，其中1例出血多，宮頸局部注射甲氨喋呤后水囊壓迫止血。1例經陰道瘢痕切除+妊娠物清除。1例孕囊發育不良，口服米非司酮后排出部分肉樣組織，家屬拒絕追加清宮。

2結果

15例在院外行腹部超聲檢查：診斷宮內妊娠7例，稽留流產3例，難免流產1例，葡萄胎1例，滋養細胞腫瘤1例，宮內外未見妊囊2例；2例院外陰道超聲檢查考慮瘢痕妊娠。21例患者入院后19例陰道超聲檢查確診子宮瘢痕妊娠；2例腹部超聲診斷各為難免流產及葡萄胎，刮宮過程子宮大出血，休克，考慮瘢痕妊娠可能，停止操作，改子宮動脈栓塞后，再次陰道超聲檢查證實。住院最短3天，最長23天，平均 9.86 ±5.32天，出院后門診隨診至β-HCG恢復正常，月經來潮，部分患者峽部殘留物經陰道超聲檢查消失。1例拒絕清宮未取得標本，19例清宮后將組織送病理檢查18例為：①峽部：絨毛組織、滋養細胞出血、壞死、或肌壁伴出血壞死；1例為出血壞死組織及少量宮壁組織。②取得13例宮腔內膜為蛻膜、或蛻膜變性、或內膜呈A-S反應、或內膜出血壞死。1例經陰道切除瘢痕病理為：子宮峽部瘢痕肌壁內見滋養細胞浸潤，伴出血、壞死，少量絨毛。

3 討論

剖宮產術后瘢痕處妊娠時指孕卵、絨毛或胚胎著床于既往剖宮產瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，是剖宮產遠期并發癥之一。其病因不明，可能與下列因素有關①.胚胎發育延遲或游走誤入\"歧途\"。②.子宮瘢痕處內膜與肌層的破壞，以及瘢痕愈合缺陷致使絨毛植入瘢痕。③子宮瘢痕處可能存在裂隙，嚴重者B超下明顯可見，即使微小者，孕卵也可進入裂隙并種植于瘢痕處。④.多次刮宮可損傷子宮內膜，引起炎癥或萎縮性病變，導致子宮內膜蛻膜血管發生缺陷或因受精卵滋養層發育遲緩導致受精卵著床時間延遲而著床于子宮下段[2]。因峽部管腔不利于孕卵的發育，常發生早期流產或不規則陰道出血，本文清宮前陰道出血占66.7%（14/21）。

子宮瘢痕處妊娠誤診率高，清宮術時胎盤不能完全剝離甚至植入，斷裂的血管因肌層薄收縮差不能自然關閉，常發生致命性陰道大出血，甚至需切除子宮挽救患者生命。本文院內外清宮時發生了5例陰道大出血，導致3例患者失血性休克。為提高診斷率，臨床醫師接診此類患者時，應常規申請陰道超聲檢查，且在申請單上提醒超聲科醫師注意妊囊與瘢痕的關系，甚至請經驗豐富的醫師檢查。經陰道超聲優點：不需憋尿，不受患者腹部肥胖影響，探頭頻率及分辨率高，容易發現細小病灶，對早期診斷有益。本文腹部超聲對于宮腔\"蜂窩狀無回聲\"而誤診為\"葡萄胎\"2例，實際系宮腔積血及血塊；1例β-HCG上升不滿意，超聲未見妊囊，誤診滋養細胞腫瘤行診刮，術后患者持續陰道出血。

近幾年隨著剖宮產率的升高和陰道超聲的廣泛應用，子宮瘢痕處妊娠病例逐年增多，其嚴重并發癥越來越受到婦產科醫師的重視，再則醫療技術及診斷水平的不斷提高，盡早合理治療能保留患者生育器官。本文選擇停經時間短、妊囊小無明顯宮腔積血的子宮瘢痕處妊娠5例行射頻自凝刀消融治療，使妊囊及蛻膜凝固、壞死、取出、或吸收、脫落達到治療目的。15例行子宮動脈介入治療，局部注射MTX破壞活的胚胎，抑制滋養細胞生長；子宮動脈栓塞阻斷血供，使胚胎組織壞死。栓塞48小時后盡早在超聲引導下刮宮，防止血運再通的出血。遇清宮后峽部活動性出血可行雙腔導尿管置入子宮內注射水囊（生理鹽水15~50ml）壓迫峽部止血，本文5例水囊壓迫取得成功，無切除子宮病例。21例患者平均住院(9.86 ±5.32)天出院，術后門診隨訪HCG降至正常，峽部殘余病灶消失，月經恢復。

為降低子宮瘢痕妊娠發病率，應嚴格掌握剖宮產指征，不提倡社會因素剖宮產，對第二次剖宮產者建議術中一并行輸卵管結扎術；對未絕育者術后加強避孕措施、避免多次人工流產等。

參考文獻

[1] 單瑩，范光升，金力.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠13例臨床分析〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2006.22（2）：131-132.

[2] 劉寶鳳.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠診治方法探討〔J〕.中國生育健康雜志，2010.21（4）：211-213.