耐多藥肺結核的64例治療體會

摘要： 目的：探討耐多藥肺結核患者的臨床治療效果。方法：2012年1月~2013年12月我院收治的耐多藥肺結核患者64例臨床資料進行分析。結果：64例耐多藥肺結核患者經治療12～18個月痰菌轉陰60例，仍陽性4例。臨床發熱、咳嗽、咳痰、咯血、無力等癥狀顯效，總有效率達97%。治療后X線胸片或肺CT片，48例以滲出伴干酪性病變者有36例明顯吸收，10例伴有胸腔積液者6例積液完全吸收，4例形成包裹積液伴胸膜肥厚。6例滲出性病變完全吸收。結論：隨著抗結核藥物的臨床應用頻率增高，結核分支桿菌的耐藥性也不斷上升。明確過去用過的方案、藥物、療程、療效、不良反應。根據每個病人的用藥史和藥物敏感試驗結果，選用敏感藥物組成治療方案，完全做到治療方案個體化。

關鍵詞： 結核；肺/化學療法；耐多藥 【中圖分類號】R521 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0100-01

耐多藥肺結核(MDR PTB) 引起全球結核病第三次回升的重大原因，是控制結核病的嚴重障礙，結核分支桿菌在實驗室常規抑菌濃度下仍能生長。臨床治療效果不佳，患者經過滿療程的化療，痰菌仍不能陰轉或又復陽[1]。選取2012年1月~2013年12月我院收治的耐多藥肺結核患者64例臨床治療方案進行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組收治的64例耐多藥肺結核患者，男38例，女26例；43~69歲，平均53歲。發熱24例，咳嗽62例，咳痰52例，咯血18例，無力48例。痰抗酸菌檢查均為陽性，人型結核菌50例，耐乙胺丁醇22例，耐鏈霉素16例，牛型結核菌14例，耐吡嗪酰胺4例。均為繼發性肺結核。

1.2 方法:制定合理MDR-TB方案，根據藥物敏感試驗，選擇敏感的抗結核藥物，至少兩種以上，治療方法中強化期應由5種藥物組成。治療時間要長，至少在18個月以上。注意藥物毒副反應，考慮病人的依從性。全身用藥＋局部介入治療。MDR-TB的化療，必須在完全督導下進行。對長時間治療而療效不佳時，可加用免疫調節劑。治療MDR-TB方案應至少包含4種藥物，必要時可用6～7種。藥物的選擇應根據藥敏試驗并參考以前的用藥情況決定。但對伴有免疫抑制的患者如AIDS患者或晚期患者，為避免耐藥傳播及死亡加速，當藥敏試驗需2～4個月時，在獲得藥敏報告之前，宜先用以前的方案加入幾種新藥治療。若藥敏報告可在2周內獲得，則可暫用原方案治療，待報告出來后再作調整。

耐SZE者總療程9個月，強化期3個月，用H、R、AMK、丙硫異煙胺(PTH.1321TH)、 OFLX(或LVFX)5種藥物，鞏固期6個月，用HR 2種藥物。耐HSE者總療程9個月，強化期3個月，用R、AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)5種藥物，鞏固期6個月，用R和PTH 2種藥物，不能耐受PTH者，用LVFX。耐SHR者總療程21個月，強化期3個月，用AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)、 EMB 5種藥物，鞏固期18個月，用EMB、PTH、OFLX(或LVFX)。耐SHRE者總療程21個月，強化期3個月，用AMK、PZA、PTH、OFLX(或LVFX)、 PAS(對氨基水楊酸鈉)，鞏固期18個月，用PTH、OFLX(或LVFX)PAS 3種藥物。

2 結果

64例耐多藥肺結核患者經治療12～18個月痰菌轉陰60例，仍陽性4例。臨床發熱、咳嗽、咳痰、咯血、無力等癥狀顯效，總有效率達97%。治療后X線胸片或肺CT片，48例以滲出伴干酪性病變者有36例明顯吸收，10例伴有胸腔積液者6例積液完全吸收，4例形成包裹積液伴胸膜肥厚。6例滲出性病變完全吸收。

3 討論

在控制耐多藥肺結核的措施中，預防MDR-PTB比治療 MDR-PTB更重要，國際上預防MDR-PTB一般采用如下方法，徹底治愈初治菌陽肺結核，可防止初治肺結核發展為復治肺結核，也可防止敏感的肺結核發展為繼發耐藥的肺結核。徹底治愈耐藥肺結核，減少耐藥菌的傳染，可防止產生原發耐藥肺結核和原發耐多藥肺結核。實施DOTS是預防耐多藥肺結核最佳和最有效的措施，因為耐多藥肺結核與DOTS的應用密切相關：應用DOTS的病人數與病人的依從性成正比 實施 DOTS的病人數越多，病人的依從性越高，耐藥性肺結核病人就越少[2]。國際上主張MDR-PTB病人住院治療為宜，曾經在幾所醫院內發生了MDR-PTB的暴發流行，必須重視預防這種MDR-PTB的院內感染流行。因此，提倡在收容MDR-PTB的醫院采用三級預防措施，防止MDR-PTB的院內感染流行。行政性預防設立隔離病房，減少與MDR-PTB病人的接觸機會。工程性預防病室加強通風換氣與紫外線照射設備，對污物進行消毒滅菌，減少空氣中的傳染性微粒，防止空氣傳染。呼吸道防護衛生人員進入隔離病室必須戴口罩。

對醫療單位、群體單位和家庭成員中與MDR-PTB病人有密切接觸者，作PPD試驗陽轉者，應進行預防性治療，由于INH與 RFP已經耐藥，不宜用INH的單藥方案或含INH、RFP的聯合方案進行預防治療，國際推薦用PZA加一種氟喹諾酮類藥物的方案預防性治療MDR-PTB，療效較好[3]。耐藥性監測能給耐藥結核病的流行、治療與預防提供可靠的依據，堅持長期、持續、定期的耐藥趨勢的監測，才能發揮上述耐藥性監測的作用。對主要抗結核藥物進行耐藥性監測，主要監測WHO推薦的常用藥物INH、RFP、PZA、SM、EMB，其中的INH與RFP又是監測的重點。

參考文獻

[1] 張鋼.綜合治療耐多藥肺結核的臨床研究.中國綜合臨床，2003，19:151-152.

[2] 何莉，盧亞陵. 結核分枝桿菌耐藥基因的檢測方法研究進展［J］. 重慶醫學，2006，35(23)：2182-2184.

[3] 張耀亭.肺結核控制的重點難點和亮點.東南國防醫藥，2005，7:156-158.