感染性心內膜炎超聲診斷

摘要：目的：探討感染性心內膜炎(IE)的超聲診斷價值。方法：對2012年1月~2013年8月24例感染性心內膜炎患者超聲心動圖特征進行分析。結果：24例感染性心內膜炎經胸心臟超聲檢查其中左心系統17例，右心系統4例，肺動脈3例，均經手術證實。結論：超聲心動圖探測瓣膜贅生物有較高的敏感性和特異性，是判斷預后和指導治療的依據，感染性心內膜炎并發心衰是決定預后的最重要因素。

關鍵詞： 感染性心內膜炎；贅生物；超聲心動圖 【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0223-01

感染性心內膜炎是全身疾病的一種疾病，是心臟或大血管內膜表面附著有血小板、纖維蛋白及病原微生物組成的贅生物[1]。超聲心動圖已成為診斷顯示心內膜損傷和贅生物的重要手段。選取2012年1月~2013年8月24例感染性心內膜炎患者超聲心動圖診斷分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組收治的24例感染性心內膜炎患者，男15例，女9 例，年齡22～75歲，平均45歲。診斷標準符合《內科學》標準[1]，病程5～37 d，平均19d。發熱26例，貧血23例，寒戰20例，心臟出現新雜音或雜音改變8例，脾腫大7例，充血性心力衰竭5例，臟器栓塞4例。白細胞計數有不同程度的升高。血培養：金黃色葡萄球菌陽性10例，草綠色鏈球菌陽性4例，血培養陰性2例。

1.2 方法

1.2.1 二維超聲心動圖：為異常團塊狀或條帶狀毛絨樣濃密回聲，附著于瓣膜、室壁的心內膜或人工瓣膜。大小、形態極不規則。新鮮的贅生物回聲松散，活動度大。贅生物機化后回聲強，隨瓣葉活動顯得僵硬、無浮動感。心內膜感染后增厚增粗，回聲增強。由于金屬瓣強回聲的干擾，人工瓣的贅生物不能被TTE所探及，而是表現為正常光滑的縫合環增厚、變形。TEE檢查可顯示贅生物。膿腫最多見于主動脈瓣感染，尤其是人工瓣感染者。發生于瓣環部位，常伴有主動脈壁增厚[2]。也可發生于室間隔或其他部位心肌。表現為低回聲區，或瓣環內無回聲腔，機化者回聲增強。膿腫破入鄰近腔室便形成心內瘺管。在自體主動脈瓣IE患者，10%～40%可發生瓣環膿腫；而在人工主動脈瓣IE患者，瓣環膿腫發生率為56%～100%。

自體瓣膜損傷回聲改變差異很大。可表現為回聲不光滑，回聲連續中斷或缺失，瓣緣粗糙增厚，或呈\"串珠樣\"等。也可表現為瓣葉穿孔、脫垂、腱索斷裂征象等。瓣膜穿孔遠較瓣周膿腫多見。主動脈瓣穿孔患者中，瓣膜的基礎病變以先天性畸形最多見。主動脈瓣贅生物可直接感染二尖瓣前葉，引起二尖瓣瘤，表現為收縮期二尖瓣前葉有囊腔樣回聲凸向左房，舒張期消失。人工瓣膜損傷表現為瓣膜裂開、增厚、變形。心包積液膿腫穿破心肌可引起化膿性心包炎；心室或大動脈與心包相連接的瘺管導致心臟壓塞，表現為心包腔內液性暗區。心室腔擴大二尖瓣或主動脈瓣損傷引起或加重二尖瓣反流或主動脈瓣反流，導致左心容量負荷過重使心腔擴大。

1.2 多普勒超聲心動圖：瓣膜穿孔時，彩色多普勒顯示穿瓣偏心血流。診斷瓣膜穿孔較二維超聲準確，可與瓣膜關閉不全做出鑒別。彩色多普勒可直觀地顯示反流束寬度和流程。反流束基底越寬、面積越大，表明瓣膜損傷越嚴重。發現心腔間異常血流束，這是心內瘺管的重要特征。二尖瓣瘤破裂時，可顯示收縮期異常血流穿二尖瓣瘤至左心房。

2 結果

位于心臟后部的結構，如對二尖瓣瓣膜贅生物的探測敏感性可達80％～100％。經胸超聲心動圖檢查特異性可達91％～98％，經食管超聲心動圖檢查特異性可達91％～100％。24例感染性心內膜炎經胸心臟超聲檢查其中左心系統17例，右心系統4例，肺動脈3例，均經手術證實。對懷疑感染性心內膜炎患者應追蹤復查觀察，以提高檢出率。

3 討論

臨床常規使用的經胸超聲心動圖已成為評價感染性心內膜炎首選的方法，但其對心內膜炎時瓣膜贅生物的檢出率報道不一，經食管超聲對于檢測心內膜炎的贅生物和其他并發癥的價值有進一步提高。超聲心動圖探測瓣膜贅生物有較高的敏感性和特異性，對感染性心內膜炎的診斷有極大的幫助，其贅生物檢出率約70％～80％，敏感性90％，特異性89％：目前已成為篩選診斷可疑心內膜炎患者的重要手段。超聲心動圖未發現贅生物也不能排除感染性心內膜炎，因為可能是贅生物較小(直徑小于2mm)或贅生物的位置不易被超聲束所探測，還與儀器分辨力、贅生物回聲密度強弱有關[3]。另外，多種情況如瓣膜鈣化、疣狀物、纖維化、腫瘤、血栓等回聲類似感染性心內膜炎贅生物，因此超聲心動圖診斷感染性心內膜炎必須結合臨床全面分析。心內血栓、腫瘤的形態和回聲可與瓣膜贅生物類似。心內血栓好發于心尖和左心耳，很少出現贅生物那樣的雜亂擺動。根據位置和形態一般不難區別贅生物和心臟腫瘤，但肌纖維彈性組織瘤的鑒別較為困難。在這種情況下，細菌學檢查和其它相關臨床表現是診斷的關鍵。非細菌性血栓性心內膜炎瓣膜損傷的大小、形態、位置均與贅生物不同，通常為無蒂小疣狀結節(3～4mm)，位于瓣膜關閉線，往往需結合臨床表現和血培養結果方能作出正確診斷。

超聲發現贅生物直徑大于 5mm者，贅生物脫落栓塞和死亡的發生率更高。經食管超聲的問世也為精確測量贅生物的大小提供了有用的工具[4]。另外，經食管超聲在檢測心內膜炎某些罕見并發癥方面，也優于經胸超聲檢查，包括二尖瓣憩室和二尖瓣瘤、起源于主動脈瓣和二尖瓣間纖維的主動脈瓣下瘤以及它們穿破后所致的與左心房的交通。

參考文獻

[1] 陳灝珠. 實用內科學[M]. 第12版. 北京：人民衛生出版社， 2005: 1552-1560.

[2] 劉延齡，熊鑒然.臨床超聲心動圖學.北京:科學出版社，2001，614.

[3] 何錦霞.超聲診斷感染性心內膜炎的臨床價值［J］.中國超聲診斷雜志，2004，15(3)：920931.

[4] 汪潔.感染性心內膜炎的超聲心動圖診斷［J］.臨床超聲醫學雜志，2006，8(6)：368.