1例齒狀突骨折伴寰樞椎脫位患兒的護(hù)理體會

齒狀突骨折伴寰樞椎脫位是較常見的上頸椎損傷，占頸椎創(chuàng)傷的7％。小兒上頸椎損傷病例總體較少，40% ～60% 的兒童脊柱損傷發(fā)生于上頸椎，其中以齒狀突骨折最為常見[1，2]。過去的治療以保守治療為主，現(xiàn)我科成功對一4歲半患兒行后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定+植骨融合術(shù)，取得了較好療效。患兒手術(shù)風(fēng)險大，其危險性比較大，所以加強(qiáng)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率的重要方面。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：

1臨床資料

患兒，女性，4歲半，于2013年8月24日玩耍時不慎跌倒致頸部腫脹、疼痛，左耳廓流血。8月27日上午，患兒父母發(fā)現(xiàn)其右上肢活動受限，8月28日上午在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎MIR及CT檢查診斷為：齒狀突骨折。患兒于2013年8月28日夜間以齒狀突骨折伴寰樞椎脫位入我科住院治療。患兒查體欠合作，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神比較差，頸部頸托制動，左耳廓見皮膚摖傷，已結(jié)痂，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸音較粗，呼吸尚平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛。專科體檢：頸椎后部壓痛、叩擊痛（+），左上肢及雙下肢活動正常，右手肌力減退，淺感覺，病理征及生理反射無法檢查，末梢血運(yùn)正常。頸椎CT示C2椎體齒狀突骨折伴寰樞椎關(guān)節(jié)脫位，骨折塊移位明顯；MIR示齒狀突骨折伴寰樞椎關(guān)節(jié)脫位，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓。結(jié)合患兒病史、癥狀體征及影像學(xué)證據(jù)，患兒診斷明確，經(jīng)枕頜帶牽引及顱骨牽引后，骨折塊及寰樞椎位置不佳，于2013年9月5日患兒在全麻下行\(zhòng)"后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定+植骨融合術(shù)\"，術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒生命體征以及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，預(yù)防感染，補(bǔ)液等對癥治療，復(fù)查X示齒狀突骨折塊及寰樞椎位置良好，內(nèi)固定在位。患兒于2013年9月17日康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理患兒年齡小，心理承受能力小，容易哭鬧，存在恐懼心理，在溝通交流方面，主要向患兒父母溝通交流，及時做好患兒父母的思想工作，以便得到他們的理解和支持。并且告知患兒父母相關(guān)疾病的知識，消除思想顧慮。我們熱情主動地介紹病區(qū)環(huán)境，加強(qiáng)巡視，與患兒做游戲，增加親切感，及時了解患兒的需要，滿足心理需要，為患兒創(chuàng)造一個輕松愉快的環(huán)境。

2.1.2術(shù)前訓(xùn)練①體位訓(xùn)練患兒行頸椎后入路手術(shù)，為適應(yīng)手術(shù)的需要，術(shù)前3d開始讓患兒練習(xí)俯臥位訓(xùn)練，開始時2次∕d，10~30min∕次。以后逐漸延長俯臥位時間至50~60min∕次，2次∕d[3]。②床上大小便訓(xùn)練教會患兒大小便時，及時通知父母，以利于保持會陰部的清潔、干燥，及時更換尿不濕。③進(jìn)食訓(xùn)練 囑患兒臥床進(jìn)食水，進(jìn)食速度要慢，防止發(fā)生嗆咳。④呼吸道準(zhǔn)備保持呼吸道通暢，注意保暖，預(yù)防感冒的發(fā)生。術(shù)前呼吸功能的訓(xùn)練可增加患兒的肺活量，減少呼吸道分泌物，促進(jìn)痰液的排出。

2.1.3牽引的護(hù)理患兒行枕頜帶牽引后改顱骨牽引，臥硬板床，保持有效牽引，床頭抬高30°，仰臥時頸部兩側(cè)沙袋固定，頸部保持過伸位，牽引針眼處滴75%酒精預(yù)防感染。給患兒翻身時正確運(yùn)用軸線翻身法，一人固定頭部，保證翻身時頭、頸、胸保持一致，動作要協(xié)調(diào)，防止再次損傷。

2.1.4一般護(hù)理 術(shù)前需進(jìn)行全面的體格檢查，收集完整的病例資料，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及影像學(xué)檢查。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1患兒病情觀察術(shù)后密切觀察患兒的病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)。齒狀突骨折后路手術(shù)可影響呼吸中樞，應(yīng)密切注意患兒的呼吸，注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度和血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，并備好吸痰裝置及氣管切開包，以備不時之需。鼓勵患兒進(jìn)行深呼吸練習(xí)，促進(jìn)排痰，必要時進(jìn)行霧化吸入，用0.9%生理鹽水2ml+布地奈德2ml+糜蛋白酶2000U霧化治療，2次/d。

2.2.2體位護(hù)理保持頸部制動，患兒術(shù)后即給予佩戴頸托，立即予以仰臥位。搬運(yùn)患兒時采用軸線翻身法。保持頸部中立位，頸枕下墊一薄毛巾，使下頜抬起，頭后仰。頸部兩側(cè)沙袋固定，嚴(yán)格限制患兒早期頸部活動。

2.2.3傷口引流管護(hù)理術(shù)后3d內(nèi)密切觀察傷口滲血、滲液情況和切口引流情況。

后入路手術(shù)因術(shù)后長時間仰臥，局部傷口滲血多，不透氣，這樣就給細(xì)菌繁殖提供有利條件，容易導(dǎo)致切口感染的發(fā)生，因此，加強(qiáng)切口的觀察和護(hù)理，保持切口的清潔、干燥，及時更換敷料。保持引流管通暢，術(shù)后24~48h引流量≤30ml即可拔管。

2.2.4神經(jīng)功能的觀察及護(hù)理術(shù)后麻醉消退后立即檢查患兒的雙手握力、四肢感覺運(yùn)動功能，有無麻木感，是否可以自主運(yùn)動。可指導(dǎo)患兒捏小球，以訓(xùn)練握力，練習(xí)抬腿，觀察下肢運(yùn)動功能，連續(xù)觀察3d，將四肢感覺、運(yùn)動、肌力與患兒術(shù)前作比較，了解神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

2.2.5并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理①腦脊液漏一旦發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流管內(nèi)液體顏色為淡紅色或洗肉水樣，24h＞500ml，應(yīng)考慮腦脊液漏，可將負(fù)壓引流改為正壓，必要時拔出引流管，該患兒未發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后48h拔出引流管。②壓瘡及感染定時更換體位，采用軸線翻身，指導(dǎo)咳嗽，避免受涼，預(yù)防感冒。術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，正確的體位引流以及加強(qiáng)翻身拍背，配合補(bǔ)充水分及霧化吸入等措施[4]，該患兒未見壓瘡及呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.6康復(fù)鍛煉主要鍛煉患兒手的握力，練習(xí)手指伸、展、抓、捏和對掌功能，以訓(xùn)練手指的協(xié)調(diào)性和靈活性。鼓勵患兒床上做膝、踝關(guān)節(jié)伸展活動，雙下肢直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后3~7d指導(dǎo)患兒在頸托固定下取半坐臥位，要循序漸進(jìn)，量力而為，動作要緩慢，注意體位性低血壓的發(fā)生。1w后可在頸托固定及護(hù)士的幫助下下地行走，患兒下地時尤為注意，防止再次摔傷。以上活動需持續(xù)到出院，并鼓勵患兒父母出院后繼續(xù)鞏固患兒鍛煉。出院后要保持正確的坐姿、站姿、防止頸部過屈過伸及旋轉(zhuǎn)活動。3個月后復(fù)查頸椎正側(cè)位片。

3結(jié)論

外科手術(shù)對于小兒上頸椎骨折危險而又必要，由于患兒年齡小加之損傷部位的特殊性，所以，圍手術(shù)期護(hù)理對該患兒的康復(fù)至關(guān)重要。通過該患兒的觀察及護(hù)理，認(rèn)為認(rèn)真的做好術(shù)前的各種訓(xùn)練及心理護(hù)理尤為重要，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，積極做好各項(xiàng)護(hù)理措施，從而提高手術(shù)的成功率，有效地促進(jìn)患兒的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]楊瓊.Apofix椎板鉤寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)治療齒狀突骨折患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2008，15（8）：33.

[4]苑磊.難復(fù)性寰樞椎脫位術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（21）：1819編輯/孫杰