以低鈉血癥為首發表現的肺癌5例臨床分析

摘要：目的 探討以低鈉血癥為首發表現肺癌的臨床表現、診斷和治療。方法 分析例以低鈉血癥為首發表現肺癌的臨床表現、診斷過程和轉歸。結果 難以糾正的低鈉血癥是SIADH的一大特點，臨床表現無特異性。結論 當出現難以糾正的低鈉血癥時，應考慮到肺癌的可能性 ，應用多種方法明確診斷，以避免漏診、誤診，早期診斷是治療本病的關鍵。

關鍵詞：低鈉血癥；肺癌肺癌是當今世界上嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，其發病率在多數國家有明顯增高趨勢，在我國已成為惡性腫瘤的第1位；盡管對其發病機制的研究有了較大進展，但其10年存活率仍非常低。因此，肺癌的臨床表現越來越受到重視，尤其是肺外表現出現在肺部表現之前，易造成診斷延誤[1]。臨床工作中，低鈉血癥比較常見，因癥狀缺乏特異性，大部分低鈉血癥較易糾正，預后較好。但臨床醫生有時對低鈉血癥未給予足夠重視，尤其是低鈉血癥為肺癌首發表現時[2]。熟悉這些肺外表現有助于早期診斷，延長患者生存時間。

1資料與方法

1.1一般資料5例患者中，男性2例，女性3例。年齡28~80歲，平均69．5歲。其中小細胞肺癌3例，腺癌1例，肺癌 (未明確分類)骨髓轉移1例。

1.2臨床特點除1例患者有咳嗽、咳痰外，其余患者均無原發病表現。1例四肢乏力為主要表現伴有輕度惡心、無嘔吐，其余4例患者均有惡心、嘔吐表現，伴有嗜睡1例，精神障礙1例，意識淡漠2例。所有患者均無脫水、水腫，血壓正常。從發現低鈉血癥到確診，時間10~150d，平均為 48.5d。

1.2.1既往史1例有矽肺、1例高血壓、1例慢性胃炎，余2例體健。

1.2.2實驗室檢查 入院后測血清鈉為82.9~125mmol/L，平均 113．4mmol/L，血漿滲透壓為225．5～280mOsm/L，平均 248mOsm/L，24 h尿鈉排出量 298～357 mmol，尿滲透壓385~613mOsm/L，平均493．8mOsm/L。5例患者的血尿素 氮、血肌酐、血皮質醇和甲狀腺功能均正常。診斷前均未應用利尿劑。

1.3方法 氣管鏡組織病理確診3例，經痰檢出癌細胞 1例，胸水查出癌細胞 1例，所有患者行強化肺CT檢查 。

1.4治療及轉歸 經限水、補鈉后，4例化療后癥狀好轉，1例經手術切除病灶，低鈉血癥均得以糾正。

2討論

肺癌臨床常見，多見于45~75歲年齡段，最常見的癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、喘憋、發熱及消瘦等。當患者出現上述癥狀時臨床醫師不易漏診。而某些肺癌可以長期臨床無癥狀，有些患者以肺外表現為首發或主要癥狀。臨床醫師對肺癌肺外表現與肺癌之間的生物關系認識不足，容易漏診。

肺癌的肺外表現主要分為2類：①肺癌細胞異常分泌的 生物活性物質作用于其他器官引起的改變，又稱為伴癌綜合征[3]；②肺癌發生遠處器官轉移引起的癥狀和體征。抗利尿激素分泌不適當綜合征SIADH是伴癌綜合征一種。主要表現為食欲不佳、惡心嘔吐，易誤診為消化系統疾病。其發生是由于肺癌細胞可以合成一種血管加壓素前體，后者可分解為血管加壓素和神經垂體素，分泌到血循環，進而引起低鈉血癥的臨床表現。肺部腫瘤組織合成并自主釋放AVP，由于AVP釋放過多且不受正常調節機制所控制，腎近曲小管與集合管對水重吸收增多，水分在體內潴留，細胞外液容量擴張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降。同時，細胞內液也處于低滲狀態，細胞腫脹，當影響腦細胞功能時，可出現神經癥狀。本綜合征一般不出現水腫，因為當細胞外液容量擴張到一定程度，可抑制近曲小管對鈉的重吸收，使尿鈉排出，體內潴留過多，容量擴張導致心鈉肽釋放，使尿鈉排出進一步增加。因此，鈉代謝處于負平衡狀態，加重低鈉血癥與低滲血癥。其診斷標準包括：①低鈉血癥，血鈉<135mmoVL；②血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高，血漿滲透壓<280mOsm/L，尿滲透壓大于血漿滲透壓；③尿鈉濃度>20mmol/L；④臨床無脫水、水腫；⑤心臟、腎 臟、肝臟、腎上腺、甲狀腺功能正常[4]。有時患者惡心嘔吐與低鈉血癥互為因果臨床不易鑒別。尿鈉測定在鑒別診斷中有重要意義。臨床中以低鈉血癥為首發表現的腫瘤并不少見，我們這5例患者臨床符合 SIADH的診斷。SIADH的常見原因有腫瘤、非腫瘤疾病及某些藥物。在 SIADH患者中，50％～70％的患者患有腫瘤，其中以肺癌患者居多，最常見為小細胞肺癌(small cell lung carcinoma，SCLC)；臨床符合 SIADH的診斷患者，一定積極尋找病因。尤其是屬肺癌高危人群，應警惕有隱性惡性腫瘤的可能，不管患者有無呼吸道癥狀，應作相應的細胞學、X線、CT、必要時作纖支鏡等檢查，并追蹤隨訪觀察。由于肺外表現可以出現在呼吸道癥狀前12d~18個月，即使X線檢查正常，也要行 CT檢查。北京協和醫院報告有副癌綜合征的病例 95.2％延誤了肺癌的診斷[5]。國外文獻報道肺癌出現肺外表現的發生率為 10％～20％。國內報道發生率為9.9％，并非少見。熟悉肺癌的肺外表現對于肺癌早期診斷、指導治療、隨診、監測病情有著重要意義。低鈉血癥在臨床上極為常見，經補鈉常易糾正。當常規治療無效時，應擴大臨床思維，以減少誤診、漏診的可能性。

參考文獻：

[1]張秀瓏，張志華．肺外表現為首發癥狀的肺癌78例臨床分析[J]．中華現代臨床醫學雜志，2003，(3)：42-43.

[2]閆朝麗．以低鈉血癥為首發癥狀的肺癌三例I臨床分析[J]．中華腫瘤防治雜志，2008，15(11)：864.

[3]王文明，李平．腫瘤合并低鈉血癥 83例臨床分析[J]．臨床肺科雜志，2008，13，(2)：561.

[4]王彩云．33例肺癌首發肺外表現的臨床分析[J]．內蒙古醫學雜志，2001，33(2)：127-128.

[5]李龍云，高延，崔朝勃，等．肺癌副癌綜合征104例[J]．中華內科雜志，2000，39(7)：449.

編輯/哈濤