超踝關(guān)節(jié)外固定架急癥治療脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折

摘要：目的探討超踝關(guān)節(jié)外固定架治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法應(yīng)用超踝關(guān)節(jié)外固定架治療脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折28例，其中男19例，女9例，年齡21~56歲，平均38.5歲；受傷至手術(shù)時間：30min~8.0h，開放骨折8例，閉合骨折20例，本組均行一期手術(shù)透視下復(fù)位超踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，對開放骨折嚴(yán)格清創(chuàng)，準(zhǔn)確判斷軟組織失活，軟組織缺損面積較大，直接選擇帶蒂筋膜瓣修復(fù)。結(jié)果1例出現(xiàn)軟組織感染，現(xiàn)骨折延期愈合，經(jīng)過應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合同側(cè)帶腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管的逆行島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后17月骨折愈合。結(jié)論 超踝關(guān)節(jié)外固定架急癥治療脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折，操作簡單，固定可靠，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；外固定；骨折固定術(shù)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷骨科較常見的骨折，骨折線多累及踝關(guān)節(jié)面，治療要求較高。另外踝關(guān)節(jié)周圍軟組織薄弱，骨折同時往往合并軟組織不同程度的損傷，如果早期處理不當(dāng)，易致軟組織壞死，影響踝關(guān)節(jié)功能。我院自1998年6月~2012年6月共應(yīng)用超踝關(guān)節(jié)外固定架急癥治療脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折28例，臨床應(yīng)用觀察，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1臨床資料

本組28例，男19例，女19，年齡21歲~56歲，平均38.5歲。根據(jù)軟組織損傷程度分類：開放骨折8例，閉合骨折20例，根據(jù)Weber-Ao分類，B型骨折16例，C型骨折12例。所有患者均采用超踝關(guān)節(jié)外固定架急癥復(fù)位固定治療，受傷距手術(shù)時間30min~8.0h，平均4.5h。

2手術(shù)治療

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，驅(qū)血上止血帶，對開放骨折軟組織損傷較重，傷肢遠(yuǎn)端血運(yùn)久佳，可不用止血帶。

對開放骨折，嚴(yán)格清創(chuàng)軟肥皂水刷洗，清水沖洗三遍，雙氧水、生理鹽水沖洗三遍，1/2000洗必泰溶液浸泡5~10min，0.5%碘伏消毒三遍，由外向里修剪，清理挫傷無生機(jī)軟組織，使創(chuàng)傷口盡量清潔，如傷口較小可直接縫合，傷口較大同時肌腱與骨外露時選擇皮瓣修復(fù)，骨折固定在C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位，插入克氏針臨時固定，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊要盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，待骨折復(fù)位滿意，遠(yuǎn)離骨折端近側(cè)打入外固定架固定針，遠(yuǎn)端打入跟骨兩枚固定針，C臂透視下按脛骨的軸線方向復(fù)位，安裝外固定支架，使骨折端穩(wěn)定。腓骨骨折端透視下可閉合打入克氏針固定，骨折遠(yuǎn)端的克氏針可包埋于皮下。待骨折端穩(wěn)定，選擇合適的帶蒂筋膜瓣修復(fù)肌腱、骨外露創(chuàng)面。創(chuàng)面均一期愈合，術(shù)畢將患肢抬高制動，應(yīng)用脫水、抗生素藥物對癥預(yù)防。定期檢查外固定架各旋扭，防止松動。每3~4w拍片復(fù)查，待骨痂形成可扶拐下地行走，12~16w根據(jù)骨折愈合情況取下外固定架。

3結(jié)果

28例均獲隨訪，隨訪時間15個月~40個月，平均17月。骨折愈合時間為20~40w，療效評定根據(jù)改良Baird和Jackson的主客觀和X線評價標(biāo)準(zhǔn)；包括疼痛，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，行走能力，跑步能力，工作能力，踝關(guān)節(jié)活動范圍及X線測量距骨移位、距骨傾斜程度以及踝穴關(guān)節(jié)間隙的變化。96~100分為優(yōu)，91~95為良；81~90分為可，0~80為差。本組28例中，17例評為優(yōu)；8例評為良；2例評為可；1例評為差?？們?yōu)良率為89.3%。

典型病例：患者徐某某，因被重物擠傷左踝部疼痛，流血2h來院就診。查體見左踝周腫脹較重，內(nèi)外踝部分別有4.0cm和3.0cm長橫向不規(guī)則傷口，局部皮膚軟組織血運(yùn)較差。一期內(nèi)固定易致皮膚壞死，軟組織感染，骨感染，在做好手術(shù)準(zhǔn)備后行急癥清創(chuàng)透視下復(fù)位超踝關(guān)節(jié)外固定架固定脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，開放傷口一期縫合。術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后20w骨折愈合去外固定架。

4討論

4.1 外固定固定方法的選擇優(yōu)點(diǎn)①外固定架固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，對骨折端局部的血遠(yuǎn)影響較小，有利于骨折愈合。②外固定架的加壓作用可使骨折端間緊密結(jié)合，其加壓強(qiáng)度可隨時調(diào)整，使骨折端始終存在壓力刺激，為骨折愈合創(chuàng)造必要的生物力學(xué)條件[1-3]。③術(shù)中強(qiáng)調(diào)整復(fù)腓骨骨折，對于合并雙踝骨骨折影響腓骨要求盡可能復(fù)位穿克氏針固定，因為距骨隨著外踝的移位而移位，而且腓骨的長度和遠(yuǎn)端腓骨的旋轉(zhuǎn)在保持下脛腓關(guān)節(jié)一致上非常重要。腓骨固定的意義是阻止距骨外側(cè)半脫位，達(dá)到下脛腓關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)一致，恢復(fù)腓骨的長度較腓骨遠(yuǎn)端與脛腓的解剖關(guān)系是是外踝骨折復(fù)位與固定的關(guān)鍵[4]。④該方法操作簡單，遠(yuǎn)離骨折端復(fù)位，對骨折端軟組織干擾小，較少有血管、神經(jīng)損傷，保存了骨折端血運(yùn)，促進(jìn)了骨折愈合。⑤取出簡單，避免再次手術(shù)，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

4.2 合并軟組織缺損的處理針對踝部軟組織薄弱，外傷易致軟組織壞死，深部組織外露，如不盡早覆蓋，常遺留感染，骨及軟組織壞死，本組病例對開放骨折合并軟組織缺損，均一期嚴(yán)格清創(chuàng)，選擇帶蒂筋膜瓣或轉(zhuǎn)移皮瓣直接覆蓋，無皮瓣壞死及深部組織感染發(fā)生[5]。

5結(jié)論

選擇超踝關(guān)節(jié)外固定架急癥治療脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)雜型骨折，對局部軟組織干擾小，保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，促進(jìn)了骨折愈合。

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