慢性軟組織損傷治療與假性腰椎失敗綜合征

摘要：目的 探討腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome) FBSS與慢性軟組織損傷體征之間的關系，確定腰椎手術失敗綜合征的真偽及治療。方法 收集我院具有下腰椎手術失敗綜合征體征患者64例，結合臨床、影像學表現及對周邊軟組織損傷治療結果進行分析。對腰椎術后周邊軟組織損傷施以非手術治療方法：以小針刀松解術為主，輔之針灸、中藥熏蒸及腰背肌功能鍛煉等理療的綜合療法進行治療。結果 隨訪時間6~12個月，平均9個月，療效優者54例，良9例，差1例，優良率為98.4%。結論 對周邊軟組織非手術治療可以有效緩解假性腰椎失敗綜合征體征，具有治愈率高、安全性高等優點，是治療假性腰椎手術失敗綜合征（FBSS）的有效方法，具有較高的臨床應用價值。

關鍵詞：腰椎手術失敗綜合征；小針刀；熏蒸現代的學習方式和居住條件使得腰椎間盤突出癥患者人數不斷增加，老齡化進程的加快導致腰椎管狹窄癥、退行性腰椎病變等變成骨科臨床的常見疾病，對于上述有臨床癥狀的疾病多采用手術治療。近年來影像學技術的發展，使得骨科醫生對于精細解剖的認識和腰椎病變節段的定性、定位日趨完美，并創造了許多治療腰椎疾病新的手術方法和技術，使腰椎疾病的手術治療得到了空前的發展，為此使得腰椎手術后患者數量大幅度增加。腰椎手術雖然為大多數患者較徹底地解除了病痛，但臨床上仍有為數不少的手術病例術后殘存部分癥狀和體征，或暫時緩解后又出現癥狀，甚至加重，國內外不少學者稱之為腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndromeFBSS)。隨著腰椎手術的普及， FBSS病例日漸增多，所以許多醫生把所有術后殘存部分癥狀和體征都歸結為腰椎手術失敗綜合征。事實上腰椎術后有6%～20%的病例是手術失敗[1]，大多數具有術后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術失敗綜合征的本質是周邊慢性軟組織損傷、粘連所致。

在目前的臨床上絕大多數醫生能夠把腰椎手術做的非常完美，術后殘存部分癥狀和體征經過認真、徹底的體檢和影像學檢查多數與手術本身無關，所以我們稱為假性腰椎失敗綜合征。本院近4年收治64例院內外這種假性腰椎失敗綜合征患者，以小針刀松解[2]，輔之針灸、中藥熏蒸及腰背肌功能鍛煉等理療的綜合非手術方法進行治療，取得較好療效。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組就診時均已行腰椎手術且具有術后殘存部分癥狀和體征的患者64例，男性30例，女性34例，年齡48~75歲，平均（50.47±4.2）歲。手術后至入本院的時間12~48w，其中12~24w的34例，25~40w26例，41~48w者4例。其中第1次手術22例行內固定術治療。再次入院時，全部病例均有腰背痛、椎間隙壓痛及出現不過膝關節大腿外側根性放射痛癥狀，近40個病例有肛門異物感，直腿抬高試驗可疑陽性。入院后嚴格影像學腰椎正側位片、CT掃描及MRI復查，影像學結果顯示均為\"腰椎完美手術\"，為此我們只能把腰椎術后具有殘存部分癥狀和體征定名為假性腰椎失敗綜合征。

1.2方法根據患者癥狀、體征、輔助檢查以及曾經的手術方式，嚴格掌握其適應證。對于腰椎失敗綜合征（FBSS）或假性腰椎失敗綜合征患者主要給予針刀，輔之以針灸、中藥熏蒸及腰背肌及下肢功能鍛煉等理療貫穿整個治療過程。

1.2.1針刀松解治療脊神經后支卡壓[3]①體檢定位脊神經后支卡壓的位置：按壓卡壓的脊神經后支時會有向臀部放射的神經傳導，一般在患椎棘突上旁開1~2cm處；②常規消毒、鋪洞巾，用0.5%利多卡因1ml加曲安奈德1ml局封，同時詢問患者腰痛及臀部感覺緩解情況。如果局封后癥狀緩解較大，且2h后原有癥狀又完全出現，則定名為脊神經后支卡壓；③選擇合適針刀作松解。具體操作過程：于標記處垂直進針，刺入皮下組織后，直達椎板骨面、小關節及橫突間肌肉韌帶組織，行縱行疏通剝離，再橫行切割2 ~3刀。此時，術者手下有松動感，患者出現臀部不適感減輕或消失，即可出針。針刀口貼創可貼，并且可以冷敷30min，第2d必須下床生活自理。7d后視病情可行第2療程，最多使用3療程。

1.2.2針刀髂脛束松解[4]髂脛束起自髂嵴前份的外側緣，其上分為兩層，包裹闊筋膜張肌，并與之緊密結合不宜分離.下部的縱行纖維明顯增厚呈扁帶狀，后緣于臀大肌肌腱相延續.髂脛束下端附著于脛骨外側髁、腓骨頭和膝關節囊。特殊的解剖結構極易形成粘連，與起止點針刀松解其粘連，術后冷敷30min，第2d必須下床生活自理。

1.2.3針刺腰夾脊穴[5]對于體檢時大面積腰背部疼痛的患者，由于不能很準確定位，使用針刀松解、減壓腰背肌筋膜。令患者俯臥位，取患側腰夾脊穴，酒精消毒皮膚，用2.5寸26號毫針快速進針，直刺1.5~2.0寸，肥胖者可刺2.5寸，采用平補平瀉法，腰臀部穴位進針后使針感下傳，以放射至同側下肢或小腿為佳。留針30min期間行針2~3次。1次/d7d為1個療程。療程問隔2~3d。

1.2.4腰背肌功能鍛煉仰臥去枕，以頭、雙肘及雙足作支點，全身上挺，抬起臀部，并維持5~10s、然后上、下肢及頭、軀干放下貼床體息5~10s、再行上述動作。早、中、晚分別做20~30次，或俯臥位做\"吃燕點水式\"練習，以訓練椎旁肌的背仲運動，增強腰背肌力量。當腰腿痛癥狀明顯緩解后，行脊柱前屈及側曲練習，練習的幅度和次數不做具體要求，以不引起患者疼痛及勞累為度。

1.2.5下肢肌肉的鍛煉在體育鍛煉上強調負重深蹲也叫\"負重全蹲\"，該方法對鍛煉股四頭肌（股直肌、股中肌、股外側肌、股內側肌）、臀大肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌，豎脊肌、梨狀肌、大收肌、臀中肌、臀小肌及小腿肌等有很強的作用 ，但是上述鍛煉方法對于腰椎術后具有殘存部分癥狀和體征的假性腰椎失敗綜合征患者來講是一件非同尋常的事情。我們在臨床上總結了兩種簡單的循序漸進的方法：①抬腳尖（提踵）：第一步是找個梯級或一本書來墊腳，然后只把腳尖放在上面，腳跟不得著地或墊著；第二步是腳尖抬到最高點，第三步腳尖再慢慢放下，是完成一次，如雙腳完成，即為完成一個組；②半蹲跳 ：開始時，半蹲至1/4的位置，雙手放置于前。向上跳離地面最少10~15cm。（若覺得容易的話，可以讓患者跳至25~30cm）。 當在空中時患者的雙手需放在后面，雙腳著地時，完成一次。 接下來，只需重復以上步驟即可。

1.3療效評價標準按照VAS疼痛評分標準（0~10分）0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4~6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7~10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。治療1w后進行評價，評價1次/w。

1.4隨訪出院后1， 3， 6， 12個月通知患者進行門診隨訪，并再行完善的影像學相關檢查對比，以防斷釘、斷棒形成的真性腰椎手術失敗綜合征出現，為下一步強化鍛煉提出指導意見。

2結果

本組64例患者住院治療時間1~3個月均得到隨訪，隨訪時間6~12個月，平均9個月，療效優者54例，良9例，差1例，優良率為98.4%。

3討論

FBSS的原因比較復雜，早期的腰椎手術由于術前影像學清晰度及醫師的經驗和相關知識不全面，導致出現術前漏診、術中節段定位或技術失誤使得術后并發癥出現比較常見。隨著影像學的發展和技術的進步術以上后果明顯減少，但是非技術性事件明顯增加，如術后椎間盤再突出以及繼發性腰椎管窄、白身免疫性炎性反應、硬膜外痕形成等，基于以上不良結局人們對于腰椎術后殘存部分癥狀和體征都稱作腰椎手術失敗綜合征。事實上腰椎術后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術失敗綜合征并不像我們想象的那么多。究其原因：①患者術前對手術的方式和目的了解不夠，術后疼痛和心理壓力使得不能積極主動配合康復工作盡早的進行和開展，使得肌肉肌腱功能喪失或粘連、甚至神經根粘連；②部分醫務人員責任心不強，沒有積極認真指導患者盡早功能鍛煉、或者患者鍛煉不到位；③手術時椎旁肌肉、肌腱受到騷擾和不可修復的破壞使得肌肉力量的傳導方向發生改變；肌肉放置的改變使得正常的血管、神經受壓、牽拉；④術中和術后的出血不但改變了體內的大內環境，也使得術區附近的小環境發生了極大的變化；⑤術后的臥位導致腰背肌無力；⑥術后較長時間的側臥位使得髂脛束受壓，小范圍低強度的屈髖、伸膝活動沒有鍛煉的意義。如上及更多的原因都可以導致腰椎術后殘存部分癥狀和體征，而我們復查獲取的影像學資料絕大部分是完美的。

無論腰椎手術失敗綜合征還是假性腰椎手術失敗綜合征，目前更多的學者強調首次手術時臨床醫生必須嚴格把握手術適應證，同時也在積極尋求非手術療法治療腰椎術后殘存部分癥狀和體征。祖國傳統醫學小針刀、針灸、中藥熏蒸及腰背肌功能鍛煉等理療的綜合療法已經成為治療腰椎術后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術失敗綜合征或者假性腰椎手術失敗綜合征的主要方法。

朱漢章[6]對小針刀療法的多方位挖掘，宣蟄人[7]對小針刀療法大量的應用與療效觀察使得這項中醫傳統針刺療法與現代手術結合在一起的具有針刺和手術的綜合效應的醫療技術得到了空前的發展。傳統的觀點認為針刀最主要的治療原理是松解、剝離、疏通。我們在臨床上觀察認為針刀治療止痛的原理還有其筋膜、滑囊被貫通后的減壓作用。對于單純腰痛或臀部、下肢疼痛有明確壓痛點各類患者尤為適宜。該療法對于腰椎手術失敗綜合征或假性腰椎手術失敗綜合征具有見效快、損傷小、操作簡單、患者痛苦小、花錢少等優點。腰部夾脊穴的針刺機理我們認為：除了針刺腰夾脊穴可以直接刺激相應節段腰神經，通過調節大腦皮層的興奮性來提高痛閾值外，更重要的是針刺貫通了肌筋膜，得到了減壓的作用，促進代謝和血液循環，改善組織營養，消除附近組織水腫，腰椎術后殘存部分癥狀和體征得以緩解，在臨床應用上取得了和常規針刺療法相同的療效。同時和常規針刺療法相比，這種針刺療法取穴少、操作簡單、見效快等優點，值得臨床推廣應用。

中藥熏蒸是藥物蒸氣，熏于人體特定部位，用于治療、康復和健身的中醫外治之法[8]。藥物蒸氣熏蒸，藥力可直接作用于局部，改善深部血液循環，促進局部炎癥吸收，緩解神經壓迫和刺激，使疼痛緩解。中藥薰蒸腰部諸穴，可補腎壯陽強腰，療效可靠。\"飛燕點水式\"或\"架橋式\"鍛煉腰背肌，無縱向壓力，能疏通氣血，強壯筋骨，調整和增強腰背肌力，使紊亂的脊柱力學結構得到恢復，故能平衡脊柱的生物力學結構，從而緩解疼痛。下肢肌群的鍛煉可以充分增加步態的穩定性，對于脊柱的平衡將起到積極地輔助作用。

綜上所述，對于腰椎術后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術失敗綜合征或者假性腰椎手術失敗綜合征的診斷和治療，不管是臨床手術科室，還是康復科、疼痛科都需要醫師有高度的責任心和健全的知識，切忌草率二次、三次手術。非手術的針刀松解，輔之針灸、中藥熏蒸及腰背肌及下肢功能鍛煉等理療貫穿整個治療過程的綜合療法，治療腰椎術后殘存部分癥狀和體征的腰椎手術失敗綜合征或者假性腰椎手術失敗綜合征具有治愈率高、安全性高等優點，具有較高的臨床應用價值。

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[8]宋永偉，王智勇.中藥熏洗治療椎間盤源行下腰痛的臨床觀察[J]. 中藥臨床研究，2011，3，(14)：12-13.

編輯/哈濤