創傷骨科危重病監護

隨著公路系統的發展和社會車輛保有量的不斷增加，意外傷、復合傷的發生率及死亡率呈明顯上升趨勢。嚴重創傷的骨科患者多合并有臟器損傷并造成大出血，斷肢分離造成嚴重的神經血管肌肉的損傷。這些都成為骨科監護的主要病癥。高空作業不斷造成一些自傷、自殘、高樓墜傷等發生率明顯增多。如何減少創傷所致危重患者的死亡率，提高救治效果已成為當前急救與監護的重要任務之一。就我院2010年5月~2014年3月共收治創傷患者187例的救治過程匯報如下。

1傷情的判斷

1.1全身狀況 骨折可引起全身狀況的改變。如休克、呼吸窘迫、彌漫性血管內凝血、骨骼和肌肉損傷特有的全身改變，脂肪栓塞、擠壓傷綜合癥等。本救治有休克患者22例，DIC1例，脂肪栓塞1例，椎體損傷36例，擠壓綜合癥19例。

1.2方法 \"一問、二看、三檢查\"。通過詢問傷員或家屬了解受傷的原因、時間、部位，患者受傷后的反應及癥狀，曾采用的治療及用藥。二看是通過觀察患者的表情、受傷部位、損傷范圍、嚴重程度、是否有活動性出血等。三檢察是認真

檢察傷員神志、脈搏、呼吸、反射、出血及骨折征象等。

1.3借助現代化儀器定位X光片、CT、核磁等。尤其X透視、G形臂對指導骨折復位、手術定位、手術判斷方向、角度都有效。CT對關節、錐體損傷等情況判斷都有很大價值。超聲檢查可發現胸、腹腔的積血和肝、脾、腎的包膜內的破裂等[1]。

1.4損傷有下列之一者應列為重傷 A有進行性出血；并休克；C伴有昏迷的顱腦損傷；D疑有內臟損傷；E呼吸道功能障礙；F合并急性腎功不全；G喪失肢體功能；H伴有嚴重脫水或代謝性酸中毒。

2常見征候群

2.1擠壓綜合癥人體肌肉豐富的部位因長時間受到擠壓肌纖維缺血壞死，引起的中毒癥狀。

2.2脂肪栓塞綜合癥嚴重的多發傷、多見于骨干骨折。表現為皮下粘膜出血，呼吸困難、缺氧、紫紺。腦部栓塞時神志障礙、抽搐。股骨干骨折發病率最高。胸片可見\"暴風雪\"狀。

2.3脊髓損傷 因車禍、運動、塌方等意外事故致胸腰錐、頸椎等處脊柱損傷。嚴重可造成脊髓斷裂，椎管內出血并導致損傷段以下各種反射、感覺、括約肌功能消失。

2.4骨盆和髖臼骨折 可合并膀胱或尿道損傷。膀胱損傷一般伴發于骨盆帶骨折移位時，或膀胱極度膨脹，可發生膀胱\"爆裂\"。

2.5四肢骨骨折 因直接或間接暴力引起四肢的創傷性骨折，局部腫脹、有劇烈疼痛及肢體功能障礙。肢體可出現畸形、異常活動和骨擦音可伴有多發傷、失血性休克甚至死亡。有嚴重的外傷史，如高速撞擊、高處墜落、機器絞傷、重物打擊、火器傷等。骨折伴有嚴重出血，骨盆骨折。由于事故發生時作用力的分布和嚴重程度，使骨骼失去支架作用，打破了骨骼和韌帶維持關節穩定和平衡的作用；以及肌肉維持關節穩定和平衡的作用。

3監測內容

3.1生命體征 判斷測定和監測：多發傷測定的參數根據損傷嚴重程度和范圍以及并發癥而異。在病程中測定的頻率也要改變。傷后不穩定期更頻繁。觀察意識狀態：瞳孔大小、對光反射，肢體活動情況；觀察血壓：注意血壓的質量，血壓波動與血管活性劑應用的關系；觀察心律及率的變化；觀察呼吸頻率、呼吸方式、吸氧情況；觀察體溫與全身情況的關系，膚色、外周循環情況。

3.2循環系統監護 患者出現煩躁不安、胡言亂語則顱內有輕度缺血缺氧；隨病情加重，意識模糊甚至昏迷，表示腦灌注不足。尿量是腎灌流狀況的反映，也是判斷休克的重要指標。尿量<30 mL/h表明組織灌注不足。中心靜脈壓（CVP）與周圍表淺靜脈充盈度的變化，CVP下降表示靜脈回心血量不足，上升表示補液過快或心功能損害。淺靜脈癟陷表示循環血量不足。

3.3呼吸系統監測 注意呼吸節律、頻度、方式及困難程度與體位、病情的關系。煩躁嗜睡可能是缺氧和二氧化碳潴留。缺氧可使膚色暗淡、發紺。保持呼吸道通暢，預防窒息和缺氧，定期胸部體療減少肺部并發癥。

3.4腎功能監測注意尿量、尿比重血尿素氮血肌酐等。24 h尿量<400 mL為少尿，表明有一定程度的腎損害。

3.5內環境穩態的監測 水電解質、酸鹼平衡、糖代謝、蛋白質代謝、脂肪代謝。

3.6后期并發癥監測 脂肪栓塞、高鈣血癥、擠壓腎。

4護理救治措施

4.1維持氣道和氧合 給予充分的氧合和維持循環血量是相連的，單獨的一方不可能有效。包括血氣胸的早期處理，充足的吸氧、氣管內給氧、呼吸道的通暢、呼吸機的使用、吸痰時的給氧等。

4.2保持循環血量

4.2.1控制失血 開放傷口單純加壓包扎，伴頭部損傷更為重要。因為頭皮裂傷可大量出血，并在復蘇時更為重要。血壓升高可誘發進一步出血。傷口內明顯的動脈出血應結扎止血。

4.2.2補充失血 補充物為一種或多種血漿容量擴張劑：血液漿、706代血漿、全血等。輸血的速度應通過分析測定結果而決定。并不斷修改速度。粗略估計24 h失血量：脛骨0.5 L股骨1 L骨盆1~3 L[2]。注意血色素、紅細胞壓積的情況，以決定給血液制品的種類。

4.3糾正代謝性酸中毒的緊急處理 當有一定程度的明顯失血時，血管收縮將產生代謝性酸中毒。重復監測PH和鹼缺損情況。多發性損傷，適當的急救治療是重要的，開放傷口用清潔敷料和繃帶包扎，減少細菌污染，對控制出血有一定好處，上肢和小腿骨折可用石膏固定，股骨或骨盆骨折，用肢體牽引控制更有效

4.4并發癥的救治原則

4.4.1擠壓綜合癥；及早解除壓力，固定傷肢、利尿、堿化尿液。

4.4.2脂肪栓塞綜合癥；保護重要臟器、糾正低氧血癥。

4.4.3四肢骨骨折；救命第一，防感染和再損傷。

4.4.4骨盆和髖臼骨折；處理危及生命的損傷，進行骨折復位、固定，減少至殘率。

4.5骨折的最后治療

4.5.1先判斷 決策是否須復位，是否須制動，功能鍛煉如須制動可從石膏固定、牽引、內固定、外固中選擇最適宜的方式。

4.5.2固定常伴兩大問題 皮膚壓瘡、觀察肢體受限。石膏固定時不能用手抓捏，以免石膏凹陷對肢體造成局限性壓迫。對石膏邊緣修理整齊光滑避免卡壓和摩擦肢體。當距離骨折部出現不應有的疼痛時，開窗減壓、觀察是否缺血、感染。如血運障礙伴神經受壓應拆除石膏找出原因。

4.5.3功能鍛煉 沒有正確而積極的功能鍛煉，即使復位和固定都合乎要求，也難以獲得很好的功能，常出現關節僵硬、肌肉萎縮或粘連。鍛煉以不干擾骨折的固定，骨折部位不疼痛為度[3]。控制不利于骨折愈合的因素。

4.5.4影響骨折愈合的原因 骨折局部的改變：缺損多、嵌入軟組織、骨折成角大、分離過度。感染：損害骨組織細胞的新生，全身感染也不利于愈合。醫原性損害；復位動作粗暴、過度牽拉、功能鍛煉錯誤。患者全身狀態不良；合并糖尿病、尿毒癥，高齡患者、吸煙喝酒、惡性腫瘤等疾病。

因此，骨折從修復到愈合是一個長期的工程。從現代護理學的角度創傷骨科的救治對護理人員和患者提出了\"應付危機、適應緊張\"的雙項挑戰，護理人員不僅要對這種由外力或負擔引起的內力或抵抗力調動自身的應急能力，還要幫助患者度過難關及對創傷這一危機的接受從被動到主動的適應過程，利用創傷控制性原理選擇最優的治療救護方案，才能達到準確高效的搶救、治療的目的，降低致殘率、死亡率。

參考文獻：

[1]吳在德.外科學[M].北京:人民衛生出版社，2001:200.

[2]杜克，王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社:448.

[3]趙崇梅，胡文彬.專科急危重癥搶救護理預案[J].2004:177.

編輯/肖慧