血液透析患者中心靜脈留置導管堵塞的護理

摘要：2013年1月~2014年3月來本院就診的留置長期中心靜脈導管，進行規律血液透析治療的腎功能衰竭患者44例，嚴格無菌操作，通過有效的護理來延長導管的使用壽命，減少感染的發生，減輕患者的痛苦和經濟負擔，提高透析患者的生活質量。

關鍵詞：血液透析；中心靜脈導管

Nursing Care of the Blockage of the Catheter in Hemodialysis Patients with Central Venous Catheter

DING Jie，CAO Ling-fang

(Blood Purification Centre，Wuxi City Hospital of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Combined，Wuxi 214041，Jiangsu，China)

Abstract：Long-term indwelling central venous catheter from January March to 2014 2013 in our hospital， 44 patients with renal failure hemodialysis therapy for example， strict aseptic operation， through effective nursing to prolong tube service life， reduce the incidence of infection， reduce the suffering and economic burden of patients， improve the dialysis patients quality of life.

Key words：Hemodialysis; Central venous catheter血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代療法之一，中心靜脈插管是透析患者的主要通路選擇。然而導管易形成血栓，致通路堵塞，甚至功能喪失，據報道，其1年維持率在49%～75%[1]，雖然可以通過重新插管來解決問題，但存在操作復雜、創傷較大及費用昂貴等缺點，因此如何通過有效的護理來延長導管使用壽命，成為一個關鍵。

1臨床資料

2013年1月~2014年3月來本院就診的留置長期中心靜脈導管，進行規律血液透析治療的腎功能衰竭患者44例，其中男性27例，女性17例；年齡29～86歲，平均（65.77±12.27）歲；基礎疾病分別為糖尿病腎病26例、慢性腎炎13例、高血壓腎病3例、多囊腎1例、梗阻性腎病1例；腎功能衰竭診斷均符合文獻[2]標準。

44例患者常規經右側頸內靜脈應用長期導管建立血管通路，滌綸套距導管皮膚出口2～3cm；應用費森尤斯4008B/S透析機，FX60/80透析器，碳酸氫鹽透析液，規律行血液透析2～3次/w，血流量200～250ｍL/min，透析液流量500ml/min。

2判斷堵管的標準

NKF-DOQI 指南認為，導管功能不正常是指最低血液流量達不到250～300ml/min，進而不能達到充分透析的體外循環血流量。我國最低血流量標準為200～250ml/min，透析徹底時要達到400～450ml/min[3]。

0級：導管通暢，上機后血流量能達到250ml/min，靜脈壓維持在100mmHg。1級：導管較通暢，200ml/min<血流量<250ml/min，血路管可見細微抽動，靜脈壓低于100mmHg。2級：用針筒能抽出回血，上機后血路管抽動嚴重，基本無法維持治療，靜脈壓極低，機器報警頻繁。3級：根本無法從導管內抽出血液。

3護理干預前導管堵塞的原因分析

3.1與置管途徑有關臨床上，股靜脈穿刺置管堵塞發生率明顯高于頸內靜脈及鎖骨下靜脈置管者。原因是腹壓的作用使股靜脈壓高于導管內壓，血液易反流入導管腔，下肢靜脈血管瓣膜多，導管末端易貼附瓣膜，以及該處靠近髖關節，導管因關節活動而易扭曲、打折、貼附血管壁等因素有關。

3.2與留置時間有關導管作為一種異物停留在血管內，24～28h內可被纖維蛋白包裹，環導管內膜形成一層疏松的纖維蛋白鞘，同時導管內外壁短時間內即會形成各種血栓[4]，導致導管回抽性堵塞。隨著導管留置時間增加，各種影響導管通暢因素累積作用，使得導管內壁的沉積物逐漸增多，堵管的發生率增加。

3.3與患者的病情有關糖尿病、冠心病等血液高凝狀態患者導管堵塞發生率，明顯高于其他非高凝狀態患者。原因是高凝狀態患者血小板計數、纖維蛋白原時間高于正常值。血液不斷沖擊導管末端，使纖維蛋白在導管末端形成纖維蛋白鞘。

3.4與醫護人員操作有關①封管方法不當，傳統勻速推注肝素稀釋溶液封管方法易導致管腔壁附著的藥物不易沖洗徹底，導致堵管；②導管固定不當致導管扭曲、折疊等都易導致堵管；③操作時未注意無菌操作原則，致導管感染率增加。

4預防導管堵塞的護理干預

4.1護士在進行血液透析治療及局部更換貼膜時， 要嚴格執行無菌操作，戴口罩、帽子，患者頭偏向對側，盡量避免與護士交談。

4.2每次進行血液透析前，充分消毒導管的動靜脈接頭后，先抽出保留在導管內的肝素及部分殘余血液，若有血液凝結塊應完全抽出，然后進行透析治療。

4.3在置管后2w開始進行護理干預，每隔2w固定一個透析日，透析結束、消毒后，先用0.9%氯化鈉注射液20ml快速沖洗，沖干凈導管內血液。用生理鹽水2ml溶解10萬U 尿激酶，再取1.25萬U 肝素鈉2ml，然后按導管刻度分別注入動脈端和靜脈端導管，及時將導管夾關閉。其余透析日，仍使用肝素生理鹽水封管。

4.4在進行生理鹽水沖洗時，如出現堵塞感，不能強行推注，避免血栓進入管腔中。生理鹽水沖洗、尿激酶肝素封管時，護士均使用脈沖式手法，封管液推注后及時夾閉導管夾，使管腔內保持一定壓力，以減少血液逆流入導管。導管頭使用無菌紗布包裹后，再妥善地固定在患者的身體上。

5小結

封管液的正確選擇和使用對于導管的通暢率有很大的影響，而尿激酶和肝素兩種藥物同時使用存在協同作用[5]，尿激酶肝素溶液定期封管，降低了導管栓塞的發生率，并提高了透析血流量和透析充分性，很好地預防了透析導管功能不良的發生。另外，由于導管內血栓形成的減少，細菌缺少了其生長所依仗的天然保護屏障，因此導管相關性感染的發生率也相應減少。

血液透析患者半永久性留置導管血栓形成危害性大，護理人員要勤觀察，及時發現病情變化并報告醫生處理。對于已經形成血栓的患者，嚴格按醫囑進行溶栓治療，并積極采取措施防止血栓再形成， 以提高患者的透析質量。

參考文獻：

[1]陳建國，牟利軍，陳宜方，等. 帶cuff 深靜脈雙腔導管在老年血液凈化患者中的應用[J]. 浙江臨床醫學，2008，10（10）：1356-1357.

[2]陸再英，鐘南山．內科學[M].第7版．北京：人民衛生出版社，2008：799－806．

[3]葉朝陽. 血液透析血管通路技術與臨床應用[M]. 第2 版. 上海：復旦大學出版社，2010：56.

[4]National Kidney Foundation．KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease[J].Am J Kidney Dis，2007，50：S1-S179．

[5]黃巍 ，陳舜杰 ，吳谷奮，等. 肝素聯合尿激酶用于帶滌綸套永久性雙腔導管封管的觀察及護理[J]. 護理學雜志，2008，01（26）：28-29.

編輯/哈濤