左乙拉西坦治療小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)的隨機(jī)分組對照觀察

摘要：目的探討左乙拉西坦治療小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)的療效。方法納入我院2009年1月~2012年3月45例小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒，隨機(jī)均分為I組、Ⅱ組、Ⅲ組，分別予以托吡酯、咪達(dá)唑侖、左乙拉西坦治療，所有SE患兒入院后立即行腦電圖（EEG）及顱腦核磁共振成像（MRI）檢測，并于入院后48 h、1 w時復(fù)查。結(jié)果給藥后Ⅲ組有效率達(dá)93.3%，與I組（有效率60%）、Ⅱ組（有效率66.7%）相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論左乙拉西坦應(yīng)用于小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療具有顯著療效，是治療該病的有效選擇，適用于臨床推廣。

關(guān)鍵詞：小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)；左乙拉西坦癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status Epileplicus，SE）是兒科最為兇險的神經(jīng)系統(tǒng)危重癥，SE可產(chǎn)生不可逆性腦損傷，病程持續(xù)時間越長，對腦組織損傷越嚴(yán)重，其預(yù)后與發(fā)作類型、持續(xù)時間、抗癲癇藥物使用密切相關(guān)。據(jù)流行病學(xué)資料報道[1]，<15歲SE患兒，其病死率高達(dá)3%~20%。傳統(tǒng)的一線抗癲癇藥應(yīng)用于小兒SE時存在各類缺陷，如苯二氮卓類（氯硝西泮、勞拉西泮）的呼吸抑制作用明顯增強(qiáng)，苯巴比妥類（苯妥英鈉）半衰期長、起效慢，不能立即生效，所以尋找對小兒更加安全可靠、起效迅速抗癲癇藥物是十分必要。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年1月~2012年3月SE患兒45例，其中男性29例、女性16例。患兒年齡7個月~13歲，平均年齡(3.12±2.20)歲。其中26例由原發(fā)性癲癇引起、18例由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起、顱內(nèi)出血1例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) SE診斷標(biāo)準(zhǔn)：癲癇持續(xù)發(fā)作>30 min或反復(fù)發(fā)作且間歇期意識不能完全恢復(fù)>30 min。SE又分為：①驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，即發(fā)作時伴有運(yùn)動成分，表現(xiàn)為肢體的強(qiáng)直和抽搐；②非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，即非驚厥性發(fā)作，表現(xiàn)為持續(xù)性失神發(fā)作；③癲癇性電持續(xù)狀態(tài)，即睡眠期電持續(xù)狀態(tài)或清醒-睡眠期電持續(xù)狀態(tài)；④全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，可由部分性或全面性發(fā)作引起，是最為嚴(yán)重的SE類型。

1.3發(fā)作類型 驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒11例，非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒9例，癲癇性電持續(xù)狀態(tài)患兒22例；全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒3例。

1.4方法 將45例患兒隨機(jī)均分為I組、Ⅱ組、Ⅲ組，每組15例，所有SE患兒入院后立即行腦電圖（EEG）及顱腦核磁共振成像（MRI）檢測，并于入院后48 h、1 w時復(fù)查。常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征、瞳孔、神智，記錄給藥時間及藥物起效時間。①I組采用托吡酯鼻飼，初始劑量1 mg/Kg，若無效于1 h后以1 mg/Kg劑量遞增，最大劑量為4 mg/Kg/d。②Ⅱ組采用予以咪達(dá)唑侖0.2 mg/Kg靜脈推注，再以2 μg/Kg/min速度泵入維持如未得到控制則每30 min遞增1 μg/Kg/min，直至最大劑量20 μg/Kg/min。③Ⅲ組采用左乙拉西坦鼻飼，初始劑量5 mg/Kg，若無效于30 min后以5 mg/Kg劑量遞增，最大劑量為20 mg/Kg/d。

1.5療效判定

1.5.1藥物 判定有效：臨床發(fā)作完全終止，且48 h內(nèi)無復(fù)發(fā)且安全停藥者。判定無效：達(dá)到藥物最大治療劑量并維持6 h后仍不能完全控制癥狀者。

1.5.2輔檢 判定有效：EEG正常或界限性，常規(guī)描記無棘、尖波發(fā)放；MRI示腦白質(zhì)灶性異常信號病灶好轉(zhuǎn)、顱內(nèi)多發(fā)性T2高信號病灶消失。判定無效：EEG常規(guī)描記仍出現(xiàn)癇樣波，并可見癇波和慢波發(fā)放；MRI示腦白質(zhì)灶性異常信號、顱內(nèi)可見多發(fā)性T2高信號病灶。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，使用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用組間比較t檢驗。使用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

所有患兒入院時EEG、MRI結(jié)果均異常，所有患兒均給藥順利。給藥后Ⅲ組有效率達(dá)93.3%，與I組（有效率60%）、Ⅱ組（有效率66.7%）相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患兒入院48 h時EEG結(jié)果顯示，Ⅲ組有效率達(dá)73.3%，與I組（有效率46.7%）、Ⅱ組（有效率53.3%）相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患兒入院1 w時EEG結(jié)果顯示，Ⅲ組有效率達(dá)80%，與I組（有效率53.3%）相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患兒入院48 h時MRI結(jié)果顯示，Ⅲ組有效率達(dá)80%，與I組（有效率40%）、Ⅱ組（有效率33.3%）相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患兒入院1 w時MRI結(jié)果顯示，Ⅲ組有效率達(dá)80%，與I組（有效率40%）、Ⅱ組（有效率40%）相比，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

小兒SE若不予以及時治療可因高熱、神經(jīng)元興奮毒性導(dǎo)致腦組織永久性損害，故迅速控制SE發(fā)作是治療關(guān)鍵。傳統(tǒng)抗癲癇藥物主要通過抑制-興奮神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)（苯二氮卓類）、作用于離子通道系統(tǒng)（托吡酯、拉莫三嗪）發(fā)揮抗癲癇作用，但對于難治性SE的控制力度不盡如人意。面對日益繁多的藥物選擇，如何確立及時有效治療策略是兒科醫(yī)生面臨的課題。相比上述藥物，近年來投入臨床使用的LEV具有獨(dú)特的抗癲癇機(jī)制：①LEV與中樞神經(jīng)元突觸囊泡有特異性的結(jié)合位點(diǎn)，異于簡單的離子通道阻滯劑，可顯著抑制癇性放電；②Carunchio等[2]通過動物實(shí)驗表明LEV除了控制杏仁核點(diǎn)燃大鼠驚厥發(fā)作之外，還可以顯著持久地縮短點(diǎn)燃后放電時間，從而發(fā)揮抗癲癇作用；③LEV治療濃度時抑制海馬腦片CAl區(qū)錐體神經(jīng)元高電壓激活的N-型鈣通道，雖然不直接作用于GABA受體，但能通過解除負(fù)性變構(gòu)抑制劑對GABA能和甘氨酸能神經(jīng)元的抑制，從而間接起到增強(qiáng)中樞抑制的作用；④LEV阻斷大腦皮層GABA受體下調(diào)，并將下調(diào)的受體滯留于海馬而增強(qiáng)GABA對神經(jīng)元回路的抑制作用。

與之相對應(yīng)的護(hù)理措施為：①首診接待患兒的護(hù)理人員應(yīng)保持清醒的頭腦，在醫(yī)生到達(dá)前即迅速作出反應(yīng)，迅速安置患兒，迅速給氧，建立靜脈通道等，從而保證急救的有效性；②集中進(jìn)行護(hù)理操作，避免強(qiáng)光，減少不必要的聲、光等刺激，搶救時分工明確，各種搶救藥品、器械固定放置，處于應(yīng)急狀態(tài)，保證搶救時得心應(yīng)手，迅速準(zhǔn)確地使用；③松解衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時行氣管插管，同時防止舌咬傷，用開口器或紗布包好壓舌板，將口擴(kuò)開，必要時使用約束帶預(yù)防墜床；④保證及時有效的藥物供給，左乙拉西坦等藥物配比加注必須劑量準(zhǔn)確及時，按醫(yī)囑核對后使用，嚴(yán)格掌握藥物劑量、用法和速度，熟悉藥物的毒副作用，密切觀察用藥的不良反應(yīng)。⑤做好監(jiān)測和記錄，密切觀察患兒的生命體征、呼吸形態(tài)和深淺度的變化，嚴(yán)密的病情觀察是防止驚厥復(fù)發(fā)的有力措施。

本研究中，應(yīng)用LEV后的SE患兒起效較托吡酯、咪達(dá)唑侖的患兒更快，有效降低48 h內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)，且入院后48 h時EEG、MRI檢查結(jié)果均顯著優(yōu)于托吡酯、咪達(dá)唑侖組。隨時間推移，入院1 w時復(fù)查EEG、MRI，可見托吡酯、咪達(dá)唑侖組顯效患兒人數(shù)回升而LEV組患兒人數(shù)無明顯改變，這也從另一角度證實(shí)：相比其他藥物，LEV更適合SE患兒的急診治療。

4結(jié)論

綜上所述，左乙拉西坦應(yīng)用于小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療具有顯著療效，是治療該病的有效選擇，適用于臨床推廣。但SE患兒較難以搜集且護(hù)理工作中需要注意的環(huán)節(jié)較多，導(dǎo)致了本研究合適的樣本數(shù)偏少，且對LEV的副作用及長期預(yù)后研究不足，下一階段研究應(yīng)予以補(bǔ)全。

參考文獻(xiàn)：

[1]Camifield PR， Ramified CS. Antiepileptic drug therapy when is epilepsy fully intractable[J]. Epilepsia，1996，37(1):60-61.

[2]Carunchio I， Pieri M， Ciotti MT， et al. Modulation of AMPA receptors in cultured cortical neurons induced by the antiepileptic drug levetiracetam[J].Epilepsia，2007，48(4):654-62.

編輯/肖慧