對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的探討

摘要：目的總結(jié)外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法分析我院自2007年1月～2012年12月外科治療312例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果全組均順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)患者死亡。術(shù)后殘余結(jié)石51例，膽漏15例，腸漏2例，腹腔嚴(yán)重感染2例，切口感染37例。結(jié)論膽管狹窄是結(jié)石復(fù)發(fā)和外科手術(shù)治療失敗的主要原因；肝切除術(shù)為主的聯(lián)合手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法，可降低殘石率和復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：膽管；肝內(nèi)；膽結(jié)石；膽管狹窄；肝切除術(shù)；外科手術(shù)隨著人們生活水平提高，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率有下降趨勢(shì)，但在局部地區(qū)發(fā)病率仍較高，是威脅人民群眾健康的重要因素。肝內(nèi)膽管解剖位置的復(fù)雜性導(dǎo)致其病情復(fù)雜，治療困難，術(shù)后殘留及結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，晚期可致肝臟功能嚴(yán)重受損甚至衰竭。目前肝切除特別是肝段及半肝切除聯(lián)合肝門部膽管整形、膽腸吻合術(shù)是各種治療措施中最有效的治療方法。本研究就肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者治療的效果作回顧性臨床分析，以期對(duì)臨床醫(yī)生的治療提供依據(jù)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見的膽道疾病，其發(fā)生率在我國(guó)占膽石癥的15%～30%。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石難以取盡，術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)，它的治療方法一直是一個(gè)難題。選擇正確的手術(shù)方法是關(guān)系患者遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。現(xiàn)就我院2007年1月～2012年12月外科手術(shù)治療的312例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析討論。

1肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療原則

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療仍是肝膽外科需要研究的重要課題之一，該病的治療原則是解除梗阻、祛除病灶和通暢引流。這3方面緊密相連，缺一不可，解除結(jié)石和/或狹窄的梗阻是手術(shù)治療的關(guān)鍵；祛除病灶是手術(shù)治療的核心，同時(shí)又常是解除梗阻的重要手段；而通暢引流則是防止感染復(fù)發(fā)和結(jié)石再生的措施，但又必須以解除梗阻和祛除病灶為前提。非手術(shù)治療只有在完成了上述3個(gè)基本要求后才能奏效。

2肝內(nèi)膽管結(jié)石病外科治療的基本術(shù)式與選擇

肝葉切除術(shù) 此術(shù)是1958年黃志強(qiáng)教授首先倡導(dǎo)使用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病，以后廣為應(yīng)用。由于切除病變的肝組織，祛除化膿性病灶，增加了手術(shù)的徹底性，有利于提高手術(shù)的療效。肝葉切除包括治愈性肝切除和輔助性肝切除。治愈性肝切除的適應(yīng)癥包括某一肝葉（段）狹窄及結(jié)石、肝膽管多發(fā)性狹窄、或并發(fā)有慢性肝膿腫、或有肝膽管外瘺、或疑有癌變者。輔助性肝切除的目的是以切除肝方葉或肝中葉下段肝組織使肝內(nèi)膽管得到充分的顯露，增加處理肝門部膽管病變或膽腸吻合的空間。膽腸吻合術(shù) 膽腸吻合術(shù)的基本術(shù)式是膽管空腸Roux-Y吻合，其橋攀應(yīng)不<50 cm。膽腸吻合術(shù)的基本前提是祛除病灶和解除結(jié)石或膽管狹窄，否則不應(yīng)進(jìn)行膽腸吻合。

膽管引流術(shù) 膽管引流術(shù)僅適應(yīng)于某些特殊的病例，如急診患者、或合并有門脈高壓癥的過(guò)渡性手術(shù)、或不能耐受肝葉切除等復(fù)雜手術(shù)的高齡患者、或全身情況差的病例。由于需要長(zhǎng)期帶管支撐引流，可促使結(jié)石進(jìn)一步形成，療效較差。

原發(fā)性膽管結(jié)石與膽管炎(普外)，原發(fā)性膽管結(jié)石是指原發(fā)于肝內(nèi)的外膽管內(nèi)有結(jié)石病，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發(fā)細(xì)菌感染而導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生。膽管反復(fù)炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄又可以促進(jìn)結(jié)石形成。膽管狹窄近端被動(dòng)擴(kuò)張，內(nèi)壓增高。臨床上患者常出現(xiàn)右上腹絞痛，發(fā)冷發(fā)熱，黃疸稱之為夏科（ｃｈａｒｃｏｔ）三聯(lián)征。感染嚴(yán)重可出現(xiàn)休克和精神異常（Ｒｅｙｎｏｌｄｓ五聯(lián)征），癥狀反復(fù)久之出現(xiàn)膽汁性肝硬化，繼而出現(xiàn)門靜脈高壓癥。根據(jù)全國(guó)膽石調(diào)查，原發(fā)性膽管結(jié)石有下降趨勢(shì)，我國(guó)的華南和東南沿海地區(qū)原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率高，尤其農(nóng)村地區(qū)，該病的發(fā)生與膽道蛔蟲、膽道感染及膽道梗阻有關(guān)。近幾年對(duì)該病的治療取得了一定的進(jìn)展，包括中西醫(yī)結(jié)合排石，內(nèi)窺鏡切開取石等，但直至今天，外科手術(shù)仍是該病主要治療手段。

3資料與方法

3.1一般資料 2007年1月～2012年12月我院共外科手術(shù)治療312例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男性125例，女性187例。年齡19～73歲，平均52歲。本組病例初次膽道手術(shù)219例，再次膽道手術(shù)64例，第3次手術(shù)21例，第4次手術(shù)3例，第5次手術(shù)5例。均有膽管炎病史，其中273例有黃疸病史。術(shù)前經(jīng)CT，MRCP，彩超等檢查明確診斷。

3.2方法 本組病例中118例行左肝外葉切除，膽總管T管引流術(shù)；47例行左半肝切除，膽總管T管引流術(shù)；37例行右肝后葉切除，膽總管T管引流術(shù)；21例行右半肝切除，膽總管T管引流術(shù)；23例行高位膽管切開膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術(shù)；12例行左肝外葉切除，右肝后葉切除，膽總管T管引流術(shù)；41例行肝門部膽管切開成形，膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術(shù)；13例行膽腸吻合口切開膽道鏡取石，肝門部膽管成形，T管引流膽腸吻合術(shù)(其中7例為膽囊切除術(shù)時(shí)損傷膽總管行了膽腸Roux-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄)。

4結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，無(wú)1例患者死亡。術(shù)后切口感染37例(其中27例為再次或者多次膽道手術(shù))，腹腔嚴(yán)重感染2例，膽漏15例，膽道出血3例，腸梗阻伴膽腸吻合盲襻腸漏2例(均為膽腸吻合口切開取石后再次行膽腸吻合術(shù))，胸腔積液5例，以上并發(fā)癥除1例腸梗阻伴腸漏患者行腸粘連松解術(shù)，余患者均保守治療成功。本組病例術(shù)后殘余結(jié)石51例(其中13例行膽腸吻合口切開膽道鏡取石，肝門部膽管成形，T管引流膽腸吻合術(shù)后均出現(xiàn)殘余結(jié)石，12例行高位膽管切開膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術(shù)和11例行肝門部膽管切開成形，膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術(shù)出現(xiàn)殘余結(jié)石)，其中31例隨訪行了一次或多次纖維膽道鏡取石。

5討論

研究表明，肝內(nèi)膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理改變，也是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素，是影響肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的主要原因[1]。

黃志強(qiáng)[1]綜合全國(guó)4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療資料，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石平均有24.28%合并肝膽管狹窄。膽管結(jié)石常伴反復(fù)發(fā)作膽管炎，結(jié)石與炎癥互為因果，病程越長(zhǎng)對(duì)肝臟的毀損越嚴(yán)重。過(guò)去對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療主要是針對(duì)膽道結(jié)石引起的膽道梗阻和膽道感染，而造成梗阻和感染的中心環(huán)節(jié)是肝門部膽管狹窄。

狹窄是外科治療失敗和結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。近年來(lái)隨著CT、MRI、MRAP、ERCP在膽道外科中的廣泛應(yīng)用，為我們提供了肝內(nèi)膽管結(jié)石定位的明確影像學(xué)資料。膽腸吻合術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是解決膽道通暢引流的最佳方法，但是吻合口以上的膽管梗阻不解除，膽腸吻合非但不能發(fā)揮其應(yīng)有的引流作用，甚至還會(huì)加重膽道感染及引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。本組病例術(shù)后殘余結(jié)石51例中有36例行了膽腸吻合而未行肝切除。85.2%的肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄采用肝切除時(shí)狹窄完全解除為81.8%，表明肝切除是解決膽管狹窄的有效方法。

本組病例有235例行了肝切除，其中殘余結(jié)石僅有15例。從肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療患者的遠(yuǎn)期療效觀察可以看出，肝切除術(shù)既能解決一葉或段的肝內(nèi)結(jié)石，又能去除膽管狹窄及其相應(yīng)病變的肝葉，因此能取得明顯的治療效果。

6結(jié)論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療原則是盡可能取盡結(jié)石，清除病灶，糾正膽管病變，建立通暢的膽汁引流。狹窄是外科治療失敗和結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。肝切除是解決膽管狹窄的有效方法，降低了殘余結(jié)石率和再手術(shù)率。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃志強(qiáng).應(yīng)重視肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷和治療研究[J].中國(guó)實(shí)用科雜志，1998，09.

[2]劉永雄.期待肝膽管結(jié)石癥外科治療的心突破[J].中華肝膽外科雜志，2000.06

[3]楊木清.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療方法的臨床研究[D].浙江大學(xué)，2007，03.編輯/肖慧